Badanie oceniające pominięcie radioterapii węzłów chłonnych regionalnych (Eliminate)

Pacjenci z rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej (OCSCC) poddawani operacji są narażeni na ryzyko niepowodzenia zarówno miejscowego, jak i regionalnego. Pooperacyjna radioterapia (PORT) jest często dodawana do radykalnej operacji w celu zmniejszenia nawrotów miejscowo-regionalnych i poprawy całkowitego przeżycia u pacjentów z cechami wysokiego ryzyka. Cechy wysokiego ryzyka obejmują pacjentów z pozatorebkowym rozprzestrzenieniem, dodatnimi/bliskimi marginesami, zajęciem więcej niż jednego węzła chłonnego, pierwotną chorobą pT3 lub pT4, inwazją naczyniowo-limfatyczną (LVI), inwazją okołonerwową (PNI). PORT samodzielnie lub w połączeniu z jednoczesną chemioterapią wiąże się ze zmniejszeniem nawrotów miejscowo-regionalnych oraz poprawą całkowitego przeżycia (OS). Korzyści związane z PORT często wiążą się z rozwojem istotnych ostrych i późnych powikłań, które obejmują dysfagię, zapalenie błony śluzowej, kserostomię, zapalenie skóry, ototoksyczność, zwłóknienie, próchnicę zębów, martwicę popromienną kości, zmiany głosu i niedoczynność tarczycy.

Pola napromieniania (RT) w przypadku raka płaskonabłonkowego głowy i szyi (HNSCC) tradycyjnie obejmują chorobę pierwotną plus leczenie obustronnej szyi. Większe objętości leczenia RT generalnie korelują ze zwiększoną częstością występowania powikłań wywołanych promieniowaniem. Istnieje możliwość zmniejszenia powikłań popromiennych, jeśli pola RT można zmniejszyć bez pogorszenia wyników leczenia. Jedną z takich sytuacji jest stan szyi pN0-pN1. Jednak obecnie nie ma jednoznacznego konsensusu dotyczącego pominięcia PORT w regionalnych naczyniach chłonnych w szyi pN0-pN1, a korzyści z pominięcia PORT w dużej mierze pozostają nieznane.

W nierandomizowanym prospektywnym badaniu fazy II, które wyeliminowało PORT dla szyi pN0 u pacjentów z miejscowo zaawansowanym HNSCC, wykazano, że pominięcie PORT skutkowało doskonałymi wskaźnikami kontroli w nie napromienianej szyi. Badanie to obejmowało 19% pacjentów z OCSCC. Kilka retrospektywnych serii dotyczących OCSCC wykazało, że RT tylko do łożyska guza w szyi N0-1 wiąże się z podobnymi wynikami leczenia w porównaniu z RT do miejsc miejscowo-regionalnych. Trwające badanie PRESERVE zajmuje się tym pytaniem i dostarczy dowodów wysokiego poziomu w zakresie wyników onkologicznych, jakości życia i toksyczności. Badanie PRESERVE to wieloośrodkowe badanie fazy II, randomizujące 90 pacjentów z T1-4 N0-2 OCSCC z co najmniej jedną połową szyi pN0 w stosunku 1:2 między standardowymi objętościami RT a pominięciem RT w połowie szyi pN0. Badanie Eliminate jest podobne do badania PRESERVE, ale wykluczy pacjentów z chorobą pN2-pN3. W przeciwieństwie do badania PRESERVE, trwające badanie będzie również rozważać pominięcie PORT u pacjentów z chorobą pN1.

Ryzyko nawrotu węzłowego na poziomie 15%-20% tradycyjnie stanowi wskazanie do napromieniania obszaru węzłowego. Zajęcie dwóch lub więcej węzłów jest jednoznacznym wskazaniem do PORT. Jednak u pacjentów, u których przerzuty ograniczają się do pojedynczego, ipsilateralnego dodatniego węzła chłonnego nie większego niż 3 cm (tj. N1), rutynowe stosowanie PORT jest kontrowersyjne. W takich sytuacjach zastosowanie PORT zależy od uznania lekarza prowadzącego. Ta rozbieżność (status pN1) była również widoczna w kryteriach badania EORTC 22931 i badania RTOG 9501 dotyczących definicji choroby wysokiego ryzyka. W badaniu EORTC 43% pacjentów zakwalifikowanych do badania miało status pN0-1, podczas gdy tylko 6% pacjentów zakwalifikowanych do badania RTOG miało status pN0-1. RTOG używało kryterium dwóch lub więcej węzłów chłonnych jako wskazania do PORT, podczas gdy w badaniu EORTC stadium III-IV było jednym z kryteriów zastosowania PORT. Nie ma prospektywnego badania, które rozważałoby pominięcie PORT w OCSCC pN1.

Duże retrospektywne serie wykazały korzyść z PORT w chorobie pN1, jednak stosowanie PORT w OSCC pN1 maleje. Wytyczne ASCO również nie zalecają PORT w pN1 po odpowiedniej limfadenektomii szyi. Ostatnio opublikowane badanie National Cancer Database, które obejmowało 1909 pacjentów z OSCC z chorobą pN1, wykazało statystycznie istotną korzyść w przeżyciu na korzyść PORT (skorygowany HR 0,82). Badanie wykazało podobną korzyść u pacjentów z nieodpowiednią i odpowiednią limfadenektomią szyi. W świetle tego tła, badanie Eliminate zostało zaprojektowane w celu przetestowania pominięcia regionalnego RT w szyi pN0-1.

Celem tego badania jest ocena wykonalności pominięcia RT w regionalnych naczyniach chłonnych u pacjentów pN0/pN1 poddawanych radykalnej operacji z odpowiednią limfadenektomią węzłów chłonnych w przypadku HNSCC jamy ustnej.