En klinisk prövning som utvärderar utelämnande av strålbehandling till regionala lymfkärl (Eliminate)

Patienter med oral kavitetens plattcellscancer (OCSCC) som genomgår kirurgi löper risk för både lokala och regionala återfall. Postoperativ strålbehandling (PORT) läggs ofta till radikal kirurgi med avsikt att minska lokoregional återfallsfrekvens och förbättra den totala överlevnaden hos patienter med högriskegenskaper. Högriskegenskaper inkluderar patienter med extrakapsulär extension, positiva/nära resektionsmarginaler, fler än en lymfknutspåverkad, pT3 eller pT4 primär sjukdom, lymfovaskulär invasion (LVI), perineural invasion (PNI). PORT ensamt eller i kombination med samtidig kemoterapi är associerat med minskning av lokoregionala återfall samt förbättring av total överlevnad (OS). Fördelarna med PORT uppnås ofta på bekostnad av utveckling av betydande akuta och sena morbiditeter som inkluderar dysfagi, mukosit, xerostomi, dermatit, ototoxicitet, fibros, karies, osteoradionekros, röstförändringar och hypotyreos.

Strålbehandlingsportaler för huvud- och halsskivepitelcancer (HNSCC) har traditionellt inkluderat primär sjukdom plus behandling av bilateral hals. Större RT-behandlingsvolymer korrelerar generellt med ökad incidens av strålningsinducerad morbiditet. Det finns potential att minska strålningsmorbiditeten om RT-portaler kan minskas utan att äventyra behandlingsresultat. En sådan situation är pN0-pN1 halsstatus. För närvarande finns dock ingen definitiv konsensus avseende utelämnande av PORT till regionala lymfvävnader vid pN0-pN1 hals, och fördelen med att utelämna PORT är i stort sett okänd.

I en icke-randomiserad prospektiv fas II-studie, som eliminerade PORT till pN0-halsar för patienter med lokalt avancerad HNSCC, visade att utelämnande av PORT resulterade i utmärkta kontrolltakter i den obestrålade halsen. Denna studie inkluderade 19% patienter med OCSCC. Flera retrospektiva serier för OCSCC har rapporterat att RT enbart till tumörbädden vid N0-1 hals är associerat med liknande behandlingsresultat jämfört med RT till lokoregionala områden. Den pågående PRESERVE-studien tar upp denna fråga och kommer att generera högnivåbevis avseende onkologiska utfall, livskvalitet och toxicitet. PRESERVE-studien är en multicentrisk fas II-studie som randomiserar 90 patienter med T1-4 N0-2 OCSCC med minst en pN0-hemihals i förhållandet 1:2 mellan standard RT-volymer och utelämnande av RT till pN0-hemihalsen/hemihalsarna. Eliminate-studien liknar PRESERVE-studien men kommer att utesluta patienter med pN2-pN3 sjukdom. Till skillnad från PRESERVE-studien kommer den pågående studien även att överväga utelämnande av PORT hos patienter med pN1 sjukdom.

En risk för nodalt återfall på 15%-20% har traditionellt varit en indikation som motiverar strålning till ett nodalområde. Påverkan av två eller fler noder är en definitiv indikation för PORT. Däremot är rutinmässig användning av PORT kontroversiell hos patienter där metastaserna är begränsade till en enda, ipsilateral positiv lymfknuta som inte är större än 3 cm (dvs N1). I sådana situationer är PORT-leverans beroende av den behandlande läkarens bedömning. Denna diskrepans (pN1-status) observerades även i EORTC-studien 22931 och RTOG-studien 9501 kriterier för definition av högrisk-sjukdom. I EORTC-studien hade 43% av patienterna som inkluderades i studien pN0-1-status, medan endast 6% av patienterna i RTOG-studien hade pN0-1. RTOG använde kriteriet två eller fler lymfknutor som indikation för PORT, medan i EORTC-studien var stadium III-IV ett av kriterierna för PORT-leverans. Det finns ingen prospektiv studie som har övervägt utelämnande av PORT vid pN1 OCSCC.

Stora retrospektiva serier har visat fördelen med PORT för pN1 sjukdom, men användningen av PORT för pN1 OSCC minskar. ASCO-riktlinjerna rekommenderar inte heller PORT vid pN1 efter adekvat halsdissektion. En nyligen publicerad studie av National Cancer Database som omfattade 1909 OSCC-patienter med pN1 sjukdom visade en statistiskt signifikant överlevnadsfördel till förmån för PORT (justerat HR 0,82). Studien rapporterade liknande fördel hos patienter med otillräcklig och tillräcklig halsdissektion. Mot denna bakgrund är Eliminate-studien utformad för att testa utelämnande av regional RT vid pN0-1 hals.

Syftet med denna studie är att utvärdera genomförbarheten av att utelämna RT till regionala lymfvävnader hos pN0/pN1-patienter som genomgår radikal kirurgi med adekvat lymfknutsdissektion för oral kavitetens HNSCC.