Uno studio clinico che valuta l'omissione della radioterapia ai linfatici regionali (Eliminate)

I pazienti con carcinoma squamocellulare del cavo orale (OCSCC) sottoposti a intervento chirurgico sono a rischio di recidiva locale e regionale. La radioterapia postoperatoria (PORT) viene spesso aggiunta alla chirurgia radicale con l'intento di ridurre la recidiva loco-regionale e migliorare la sopravvivenza globale nei pazienti con caratteristiche ad alto rischio. Le caratteristiche ad alto rischio includono pazienti con estensione extracapsulare, margini positivi/vicini, più di un linfonodo coinvolto, malattia primaria pT3 o pT4, invasione linfovascolare (LVI), invasione perineurale (PNI). La PORT da sola o in combinazione con chemioterapia concomitante è associata a riduzioni della recidiva loco-regionale e a un miglioramento della sopravvivenza globale (OS). I benefici associati alla PORT spesso avvengono a spese dello sviluppo di morbilità acute e tardive significative che includono disfagia, mucosite, xerostomia, dermatite, ototossicità, fibrosi, carie dentale, osteoradionecrosi, alterazioni della voce e ipotiroidismo.

I portali di radioterapia (RT) per i carcinomi squamocellulari della testa e del collo (HNSCC) hanno tradizionalmente incluso la malattia primaria più il trattamento del collo bilaterale. Volumi di trattamento RT più grandi generalmente si correlano con un'incidenza aumentata di morbilità indotta da radiazioni. Esiste il potenziale di ridurre la morbilità da radiazioni se i portali RT possono essere ridotti senza compromettere i risultati del trattamento. Una tale situazione è lo stato del collo pN0-pN1. Tuttavia, al momento non esiste un consenso definitivo riguardo all'omissione della PORT ai linfatici regionali nel collo pN0-pN1 e il beneficio dell'omissione della PORT rimane in gran parte sconosciuto.

In uno studio prospettico di fase II non randomizzato, che ha eliminato la PORT per i colli pN0 in pazienti con HNSCC localmente avanzato, ha mostrato che l'omissione della PORT ha portato a eccellenti tassi di controllo nel collo non irradiato. Questo studio includeva il 19% di pazienti con OCSCC. Diverse serie retrospettive per OCSCC hanno riportato che la RT al solo letto tumorale nel collo N0-1 è associata a risultati di trattamento simili rispetto alla RT ai siti loco-regionali. Lo studio in corso PRESERVE sta affrontando questa domanda e genererà evidenze di alto livello in termini di risultati oncologici, qualità della vita e tossicità. Lo studio PRESERVE è uno studio multicentrico di fase II che randomizza 90 pazienti con OCSCC T1-4 N0-2 con almeno un emicollo pN0 in un rapporto 1:2 tra volumi RT standard e omissione della RT all'emicollo pN0(i). Lo studio Eliminate è simile allo studio PRESERVE ma escluderà pazienti con malattia pN2-pN3. A differenza dello studio PRESERVE, lo studio in corso considererà anche l'omissione della PORT in pazienti con malattia pN1.

Un rischio di recidiva nodale del 15%-20% è tradizionalmente un'indicazione che giustifica la radioterapia a un bacino linfonodale. Il coinvolgimento di due o più linfonodi è un'indicazione definitiva per la PORT. Tuttavia, nei pazienti in cui le metastasi sono limitate a un singolo linfonodo positivo ipsilaterale non più grande di 3 cm (cioè, N1), l'uso routinario della PORT è controverso. In tali situazioni la somministrazione della PORT è a discrezione del medico curante. Questa discrepanza (stato pN1) è stata osservata anche nei criteri dello studio EORTC 22931 e dello studio RTOG 9501 per la definizione di malattia ad alto rischio. Nello studio EORTC il 43% dei pazienti arruolati aveva stato pN0-1, mentre solo il 6% dei pazienti arruolati nello studio RTOG aveva stato pN0-1. Il RTOG ha utilizzato il criterio di due o più linfonodi come indicazione per la PORT, mentre nello studio EORTC lo stadio III-IV era uno dei criteri per la somministrazione della PORT. Non esiste uno studio prospettico che abbia considerato l'omissione della PORT in OCSCC pN1.

Grandi serie retrospettive hanno dimostrato il beneficio della PORT per la malattia pN1, tuttavia c'è un uso decrescente della PORT per OSCC pN1. Le linee guida ASCO inoltre non raccomandano la PORT in pN1 dopo adeguata dissezione del collo. Uno studio recentemente pubblicato del National Cancer Database che comprendeva 1909 pazienti OSCC con malattia pN1 ha mostrato un beneficio di sopravvivenza statisticamente significativo a favore della PORT (HR aggiustato 0,82). Lo studio ha riportato un beneficio simile in pazienti con dissezioni del collo inadeguate e adeguate. Alla luce di questo background, lo studio Eliminate è progettato per testare l'omissione della RT regionale nel collo pN0-1.

L'obiettivo di questo studio è valutare la fattibilità dell'omissione della RT ai linfatici regionali in pazienti pN0/pN1 sottoposti a chirurgia radicale con adeguata dissezione linfonodale per HNSCC del cavo orale.