Um Ensaio a Avaliar a Omissão da Radioterapia aos Linfáticos Regionais (Eliminate)

Os doentes com carcinoma espinocelular da cavidade oral (CECO) submetidos a cirurgia correm risco de recidiva local e regional. A radioterapia pós-operatória (RTPO) é frequentemente adicionada à cirurgia radical com o objetivo de reduzir a recidiva locorregional e melhorar a sobrevivência global em doentes com características de alto risco. As características de alto risco incluem doentes com extensão extracapsular, margens positivas/justapostas, mais de um gânglio linfático envolvido, doença primária pT3 ou pT4, invasão linfovascular (ILV), invasão perineural (IPN). A RTPO isolada ou em combinação com quimioterapia concomitante está associada a reduções na recidiva locorregional, bem como a uma melhoria na sobrevivência global (SG). Os benefícios associados à RTPO frequentemente ocorrem à custa do desenvolvimento de morbidades agudas e tardias significativas que incluem disfagia, mucosite, xerostomia, dermatite, ototoxicidade, fibrose, cáries dentárias, osteorradionecrose, alterações na voz e hipotiroidismo.

Os campos de radioterapia (RT) para carcinomas espinocelulares da cabeça e pescoço (CECCP) tradicionalmente incluíam a doença primária mais o tratamento do pescoço bilateral. Volumes de tratamento de RT maiores geralmente correlacionam-se com maior incidência de morbidade induzida por radiação. Existe potencial para reduzir a morbidade da radiação se os campos de RT puderem ser reduzidos sem comprometer os resultados do tratamento. Uma dessas situações é o estado do pescoço pN0-pN1. No entanto, atualmente não há consenso definitivo quanto à omissão da RTPO para os linfáticos regionais em pescoço pN0-pN1, e o benefício da omissão da RTPO permanece amplamente desconhecido.

Num ensaio prospetivo de fase II não randomizado, que eliminou a RTPO para pescoços pN0 em doentes com CECCP localmente avançado, mostrou que a omissão da RTPO resultou em excelentes taxas de controlo no pescoço não irradiado. Este estudo incluiu 19% de doentes com CECO. Várias séries retrospetivas para CECO relataram que a RT apenas para o leito tumoral em pescoço N0-1 está associada a resultados de tratamento semelhantes em comparação com a RT para locais locorregionais. O estudo PRESERVE em curso está a abordar esta questão e irá gerar evidência de alto nível em termos de resultados oncológicos, qualidade de vida e toxicidade. O estudo PRESERVE é um estudo multicêntrico de fase II que randomiza 90 doentes com CECO T1-4 N0-2 com pelo menos um hemi-pescoço pN0 numa proporção de 1:2 entre volumes de RT padrão e omissão de RT para o(s) hemi-pescoço(s) pN0. O ensaio Eliminate é semelhante ao estudo PRESERVE, mas excluirá doentes com doença pN2-pN3. Ao contrário do estudo PRESERVE, o ensaio em curso também considerará a omissão da RTPO em doentes com doença pN1.

Um risco de recidiva nodal de 15%-20% tem sido tradicionalmente uma indicação que justifica radiação para uma bacia nodal. O envolvimento de dois ou mais gânglios é uma indicação definitiva para RTPO. No entanto, em doentes em que as metástases se limitam a um único gânglio linfático positivo ipsilateral não maior que 3 cm (ou seja, N1), o uso rotineiro da RTPO é controverso. Nessas situações, a administração da RTPO fica ao critério do médico tratante. Esta discrepância (estado pN1) também foi observada nos critérios do ensaio EORTC 22931 e do ensaio RTOG 9501 para definição de doença de alto risco. No ensaio da EORTC, 43% dos doentes inscritos no ensaio tinham estado pN0-1, enquanto apenas 6% dos doentes inscritos no ensaio da RTOG tinham pN0-1. A RTOG usou o critério de dois ou mais gânglios linfáticos como indicação para RTPO, enquanto no ensaio da EORTC o estádio III-IV foi um dos critérios para administração de RTPO. Não há nenhum estudo prospetivo que tenha considerado a omissão da RTPO em CECO pN1.

Grandes séries retrospetivas demonstraram o benefício da RTPO para doença pN1, mas há um uso decrescente da RTPO para CECO pN1. As diretrizes da ASCO também não recomendam RTPO em pN1 após dissecção cervical adequada. Um estudo recentemente publicado da National Cancer Database que incluiu 1909 doentes com CECO com doença pN1 mostrou um benefício de sobrevivência estatisticamente significativo a favor da RTPO (HR ajustado 0,82). O estudo relatou benefício semelhante em doentes com dissecções cervicais inadequadas e adequadas. À luz deste contexto, o ensaio Eliminate foi concebido para testar a omissão da RT regional em pescoço pN0-1.

O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade da omissão de RT para os linfáticos regionais em doentes pN0/pN1 submetidos a cirurgia radical com dissecção linfonodal adequada para CECCP da cavidade oral.