Tutkimus sädehoidon poisjättämisestä alueellisiin imusolmukkeisiin (Eliminate)

Leikkausta suoritettaessa suunontelon levyepiteelisolukarsinoomaa (OCSCC) sairastavat potilaat ovat vaarassa saada paikallisia sekä alueellisia uusiutuvia syöpiä. Leikkauksen jälkeinen sädehoito (PORT) lisätään usein radikaalileikkaukseen tarkoituksena vähentää paikallisia ja alueellisia uusiutumia sekä parantaa kokonaiselossaoloa potilailla, joilla on korkean riskin piirteitä. Korkean riskin piirteisiin kuuluvat potilaat, joilla on kapselin ylittävä leviäminen, positiiviset/lähellä olevat leikkausreunat, useampi kuin yksi kohonnut imusolmuke, pT3- tai pT4-asteinen primaarinen sairaus, lymfovaskulaarinen invaasio (LVI), perineuraalinen invaasio (PNI). PORT yksin tai yhdistettynä samanaikaiseen kemoterapiaan liittyy paikallisten ja alueellisten uusiutumien vähenemiseen sekä kokonaiselossaolon (OS) parantumiseen. PORT:in tuomat hyödyt saavutetaan usein merkittävien akuuttien ja myöhäisten sairauksien kustannuksella, joihin kuuluvat nielemisvaikeudet, limakalvontulehdus, suun kuivuus, ihotulehdus, korvamyrkytys, sidekudoksen liikakasvu, hampaiden reikiintyminen, osteoradionekroosi, äänen muutokset sekä kilpirauhasen vajaatoiminta.

Sädehoito (RT) portit päästä ja kaulaa koskeville levyepiteelisolukarsinoomille (HNSCC) ovat perinteisesti käsittäneet primaarisen sairauden sekä molempien kaulapuolien hoidon. Suuremmat RT-hoidon tilavuudet korreloivat yleensä säteilyindusoitujen sairauksien lisääntyneen esiintyvyyden kanssa. Säteilyhoitoon liittyviä sairauksia voidaan mahdollisesti vähentää, jos RT-portteja voidaan pienentää vaarantamatta hoidon tuloksia. Yksi tällainen tilanne on pN0-pN1-kaulatila. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole vahvaa yksimielisyyttä PORT:in jättämisestä pois alueellisista imusuonistosta pN0-pN1-kaulassa, ja PORT:in pois jättämisen hyöty on suurelta osin tuntematon.

Ei-satunnaistetussa prospektiivisessa vaiheen II tutkimuksessa, jossa PORT jätettiin pois pN0-kauloilta paikallisesti edenneen HNSCC:n potilaille, havaittiin, että PORT:in pois jättäminen johti erinomaisiin kontrollointiasteisiin sädehoidottomassa kaulassa. Tämä tutkimus sisälsi 19 % OCSCC-potilaita. Useat retrospektiiviset sarjat OCSCC:lle ovat raportoineet, että sädehoito pelkästään kasvainpohjaan N0-1-kaulassa liittyy samanlaisiin hoitotuloksiin verrattuna sädehoitoon paikallis-alueellisille alueille. Käynnissä oleva PRESERVE-tutkimus käsittelee tätä kysymystä ja tuottaa korkeatasoista näyttöä onkologisista tuloksista, elämänlaadusta ja myrkyllisyydestä. PRESERVE-tutkimus on monikeskuksinen vaiheen II tutkimus, joka satunnaistaa 90 T1-4 N0-2 OCSCC-potilasta, joilla on vähintään yksi pN0-puolikaula, suhteessa 1:2 standardi RT-tilavuuksien ja RT:n pois jättämisen välillä pN0-puolikauloilta. Eliminate-tutkimus on samankaltainen kuin PRESERVE-tutkimus, mutta se sulkee pois potilaat, joilla on pN2-pN3-sairaus. Toisin kuin PRESERVE-tutkimuksessa, käynnissä oleva tutkimus harkitsee myös PORT:in pois jättämistä potilailla, joilla on pN1-sairaus.

15–20 %:n riski solmu-uusiutumiselle on perinteisesti ollut indikaatio, joka oikeuttaa sädehoidon imusolmukealueelle. Kahden tai useamman solmun osallistuminen on selkeä indikaatio PORT:lle. Potilailla, joilla etäpesäkkeet rajoittuvat yhteen, samanpuoleiseen positiiviseen imusolmukkeeseen, joka ei ole suurempi kuin 3 cm (eli N1), PORT:n rutiininomainen käyttö on kuitenkin kiistanalaista. Tällaisissa tilanteissa PORT:n antaminen on hoitavan lääkärin harkinnan varassa. Tämä eroavuus (pN1-tila) havaittiin myös EORTC-tutkimuksessa 22931 ja RTOG-tutkimuksessa 9501 korkean riskin sairauden määritelmäkriteereissä. EORTC-tutkimuksessa 43 % tutkimukseen osallistuneista potilaista oli pN0-1-tilassa, kun taas vain 6 % RTOG-tutkimukseen osallistuneista potilaista oli pN0-1-tilassa. RTOG käytti kriteerinä kahta tai useampaa imusolmuketta PORT:n indikaationa, kun taas EORTC-tutkimuksessa vaiheet III–IV olivat yksi kriteereistä PORT:n antamiselle. Ei ole olemassa prospektiivista tutkimusta, joka olisi harkinnut PORT:n pois jättämistä pN1-OCSCC:ssä.

Suuret retrospektiiviset sarjat ovat osoittaneet PORT:n hyödyn pN1-sairaudelle, mutta PORT:n käyttö pN1-OSCC:lle on vähenemässä. ASCO:n suositukset eivät myöskään suosittele PORT:ia pN1:ssä riittävän kaulanpuhdistuksen jälkeen. Äskettäin julkaistussa National Cancer Database -tutkimuksessa, joka käsitti 1909 pN1-OCSCC-potilasta, havaittiin tilastollisesti merkitsevä elossaolohyöty PORT:n puolesta (säädelty HR 0,82). Tutkimus raportoi samanlaisen hyödyn potilailla, joilla oli riittämätön ja riittävä kaulanpuhdistus. Tämän taustan valossa Eliminate-tutkimus on suunniteltu testaamaan alueellisen RT:n pois jättämistä pN0-1-kaulassa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida RT:n pois jättämisen toteutettavuutta alueellisesta imusuonistosta pN0/pN1-potilailla, joille suoritetaan radikaalileikkaus riittävällä imusolmukepuhdistuksella suunontelon HNSCC:lle.