Ultrazvuk versus klinické parametry pro predikci obtížných dýchacích cest u obezity

Řízení dýchacích cest je klíčovou součástí klinické anestezie. Obtížný dýchací trakt je definován jako situace, kdy konvenčně vyškolený anesteziolog zažívá potíže s maskovou ventilací, laryngoskopií, supraglotickou ventilací dýchacích cest, tracheální intubací, extubací nebo invazivním řízením dýchacích cest. Neočekávaná obtížná laryngoskopie a obtížná masková ventilace mohou vést ke katastrofálním výsledkům. Výskyt obtížné laryngoskopie a intubace se odhaduje na 1,5–13 % a přibližně 28 % úmrtí souvisejících s anestezií je přičítáno selhání maskové ventilace nebo intubace.

Obezita (BMI ≥30 kg/m²) je spojena se značnými anatomickými změnami v horních dýchacích cestách a oblasti hlavy a krku. Hromadění tukové tkáně ve hltanu a hypofaryngu zužuje lumen dýchacích cest. Větší jazyk je obtížnější vytěsnit do submentálního prostoru během laryngoskopie. Zvětšené mandle dále snižují orofaryngeální prostor. Ukládání tuku na krku, ramenou a zádech komplikuje optimální polohování pacienta pro laryngoskopii. Nadměrná měkká tkáň kolem obličeje a tváří narušuje účinné těsnění masky a ventilaci.

S pokrokem v přenosné ultrazvukové technologii se ultrazvuk dýchacích cest stává stále více využívaným klinickým nástrojem pro předoperační hodnocení dýchacích cest. Ultrazvuková kritéria pro predikci obtížného dýchacího traktu však dosud nebyla standardizována.

Studijní protokol:

Do studie budou zařazeni dospělí obézní pacienti (BMI >30 kg/m², věk 18–65 let, ASA I–III) plánovaní na elektivní chirurgický výkon vyžadující orotracheální intubaci v celkové anestezii. Před vstupem na operační sál budou hodnoceny následující konvenční parametry dýchacích cest: obvod krku, Mallampatiho skóre a STOP-BANG škála. Předoperačně budou provedena ultrazvuková měření dýchacích cest, která budou zahrnovat:

Vzdálenost od kůže k jazylce (DSHB) v příčném pohledu na úrovni jazylky Tloušťka měkkých tkání předního krku na úrovni thyrohyoidní membrány Poměr hyomentální vzdálenosti (HMDR): poměr hyomentální vzdálenosti v extenzi (HMDe) k hyomentální vzdálenosti v neutrální poloze (HMDn)

Po příchodu na operační sál bude zavedeno standardní monitorování včetně elektrokardiogramu (EKG), neinvazivního krevního tlaku, periferní saturace kyslíkem (SpO2), tělesné teploty a bispektrálního indexu (BIS). Po monitorování a preoxygenaci (2 minuty se 100% kyslíkem přes obličejovou masku) bude provedena standardní indukce anestezie intravenózním propofolem 2 mg/kg, fentanylem 2 mcg/kg a rocuroniem 0,6 mg/kg. Po adekvátní neuromuskulární blokádě bude provedena orotracheální intubace.

Obtížnost maskové ventilace bude hodnocena pomocí Hanovy škály během fáze maskové ventilace. Obtížnost laryngoskopie bude hodnocena pomocí Cormack-Lehaneovy klasifikace v době intubace.

Mechanická ventilace bude udržována v režimu řízení objemu s dechovým objemem 6–8 ml/kg s cílem dosáhnout endtidálního CO2 (EtCO2) 35–40 mmHg. Údržba anestezie bude zajištěna 1,5–2% sevofluranem v 50% O2/vzduchu při průtoku 2 l/min a intravenózní infuzí remifentanilu 0,05–0,5 mcg/kg/min s cílem BIS 40–60. Normotermie bude udržována aktivním zařízením pro nucené ohřev vzduchu po celou dobu výkonu.

Dvacet minut před koncem operace bude podána standardní pooperační analgezie a profylaxe: paracetamol 1 g, tramadol 1 mg/kg a ondansetron 4 mg intravenózně. Srdeční frekvence, krevní tlak, EtCO2 a SpO2 budou zaznamenávány každých 30 minut během operace.

Na konci operace budou anestetika vysazena. Sugammadex 2 mg/kg IV bude podán k reverzi neuromuskulární blokády po návratu spontánního dechového úsilí. Pacienti s adekvátním dechovým úsilím a BIS ≥85 budou extubováni a převedeni na pooperační anesteziologickou jednotku (PACU), když budou při vědomí, s obnovenou svalovou silou a hemodynamickou stabilitou. Standardní monitorování bude pokračovat na PACU před převodem na standardní oddělení.

Primární výsledek: Předoperační ultrazvukové hodnocení předního krku pomocí parametrů DSHB a HMDR a jejich korelace s intraoperačním stupněm Cormack-Lehane.

Sekundární výsledek: Stanovení, zda DSHB a HMDR mohou predikovat obtížný dýchací trakt u dospělých obézních pacientů při korelaci s laryngoskopickým stupněm Cormack-Lehane a skóre maskové ventilace Hanovy škály.