Échographie vs paramètres cliniques pour la prédiction des voies aériennes difficiles dans l'obésité

La gestion des voies aériennes est un élément crucial de l'anesthésie clinique. Une intubation difficile est définie comme une situation dans laquelle un anesthésiste conventionnellement formé rencontre des difficultés avec la ventilation au masque, la laryngoscopie, la ventilation par dispositif supraglottique, l'intubation trachéale, l'extubation ou la gestion invasive des voies aériennes. Une laryngoscopie difficile non anticipée et une ventilation au masque difficile peuvent conduire à des issues catastrophiques. L'incidence de la laryngoscopie et de l'intubation difficiles est estimée à 1,5-13 %, et environ 28 % des décès liés à l'anesthésie sont attribuables à un échec de la ventilation au masque ou de l'intubation.

L'obésité (IMC ≥30 kg/m²) est associée à des altérations anatomiques significatives dans les voies aériennes supérieures et la région tête et cou. L'accumulation de tissu adipeux dans le pharynx et l'hypopharynx rétrécit la lumière des voies aériennes. Une langue plus volumineuse est plus difficile à déplacer dans l'espace sous-mental pendant la laryngoscopie. Des amygdales hypertrophiées réduisent davantage l'espace oropharyngé. Le dépôt de graisse dans le cou, les épaules et le dos complique le positionnement optimal du patient pour la laryngoscopie. Un excès de tissus mous autour du visage et des joues altère l'étanchéité et la ventilation efficaces du masque.

Avec les progrès de la technologie ultrasonore portable, l'échographie des voies aériennes est devenue un outil clinique de plus en plus utilisé pour l'évaluation préopératoire des voies aériennes. Cependant, les critères échographiques pour prédire une intubation difficile ne sont pas encore standardisés.

Protocole de l'étude :

Des patients adultes obèses (IMC >30 kg/m², âgés de 18 à 65 ans, ASA I-III) programmés pour une chirurgie non urgente nécessitant une intubation orotrachéale sous anesthésie générale seront inclus. Avant la salle d'opération, les paramètres conventionnels suivants des voies aériennes seront évalués : circonférence du cou, score de Mallampati et échelle STOP-BANG. Les mesures échographiques des voies aériennes seront réalisées en préopératoire et incluront :

Distance de la peau à l'os hyoïde (DSHB) en vue transversale au niveau de l'os hyoïde Épaisseur des tissus mous du cou antérieur au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne Rapport de distance hyo-mentonnière (HMDR) : rapport entre la distance hyo-mentonnière en extension (HMDe) et la distance hyo-mentonnière en position neutre (HMDn)

À l'arrivée en salle d'opération, une surveillance standard sera mise en place incluant électrocardiogramme (ECG), tension artérielle non invasive, saturation périphérique en oxygène (SpO2), température corporelle et index bispectral (BIS). Après la surveillance et la préoxygénation (2 minutes avec 100 % d'oxygène via un masque facial), l'induction anesthésique standard sera réalisée avec du propofol intraveineux 2 mg/kg, du fentanyl 2 mcg/kg et du rocuronium 0,6 mg/kg. Après un bloc neuromusculaire adéquat, l'intubation orotrachéale sera réalisée.

La difficulté de ventilation au masque sera classée selon l'échelle de Han pendant la phase de ventilation au masque. La difficulté de laryngoscopie sera classée selon la classification de Cormack-Lehane au moment de l'intubation.

La ventilation mécanique sera maintenue en mode volume contrôlé avec un volume courant de 6-8 ml/kg, visant une CO2 de fin d'expiration (EtCO2) de 35-40 mmHg. L'entretien de l'anesthésie sera assuré avec 1,5-2 % de sévoflurane dans 50 % O2/air à 2 L/min et une perfusion intraveineuse de rémifentanil à 0,05-0,5 mcg/kg/min, visant un BIS de 40-60. La normothermie sera maintenue avec un dispositif actif de réchauffement par air forcé tout au long de l'intervention.

Vingt minutes avant la fin de la chirurgie, l'analgésie postopératoire standard et la prophylaxie seront administrées : paracétamol 1 g, tramadol 1 mg/kg et ondansétron 4 mg par voie intraveineuse. La fréquence cardiaque, la tension artérielle, l'EtCO2 et la SpO2 seront documentées toutes les 30 minutes pendant l'intervention.

À la fin de la chirurgie, les agents anesthésiques seront interrompus. Du sugammadex 2 mg/kg IV sera administré pour la réversion du bloc neuromusculaire lors du retour de l'effort respiratoire spontané. Les patients avec un effort respiratoire adéquat et un BIS ≥85 seront extubés et transférés en unité de soins post-anesthésiques (USPA) lorsqu'ils seront conscients, avec une récupération de la force musculaire et une stabilité hémodynamique. La surveillance standard se poursuivra en USPA avant le transfert en salle.

Critère d'évaluation principal : Évaluation échographique préopératoire du cou antérieur en utilisant les paramètres DSHB et HMDR et leur corrélation avec le grade de Cormack-Lehane peropératoire.

Critère d'évaluation secondaire : Déterminer si la DSHB et le HMDR peuvent prédire une intubation difficile chez les patients adultes obèses lorsqu'ils sont corrélés avec le grade de laryngoscopie de Cormack-Lehane et le score de ventilation au masque de l'échelle de Han.