Ultrasound versus klinische parameters voor voorspelling van moeilijke luchtwegen bij obesitas

Airwaymanagement is een cruciaal onderdeel van klinische anesthesie. Een moeilijke luchtweg wordt gedefinieerd als een situatie waarin een conventioneel opgeleide anesthesioloog moeite heeft met maskerbeademing, laryngoscopie, supraglottische luchtwegbeademing, tracheale intubatie, extubatie of invasieve luchtwegbehandeling. Onverwachte moeilijke laryngoscopie en moeilijke maskerbeademing kunnen leiden tot catastrofale uitkomsten. De incidentie van moeilijke laryngoscopie en intubatie wordt geschat op 1,5-13%, en ongeveer 28% van de anesthesiegerelateerde sterfgevallen is toe te schrijven aan mislukte maskerbeademing of intubatie.

Obesitas (BMI ≥30 kg/m²) wordt geassocieerd met significante anatomische veranderingen in de bovenste luchtwegen en het hoofd- en halsgebied. Ophoping van vetweefsel in de keelholte en hypofarynx vernauwt het luchtweglumen. Een grotere tong is moeilijker te verplaatsen naar de submentale ruimte tijdens laryngoscopie. Vergrote amandelen verminderen de orofaryngeale ruimte verder. Vetafzetting in de nek, schouders en rug bemoeilijkt de optimale positionering van de patiënt voor laryngoscopie. Overmatig zachte weefsel rond het gezicht en de wangen belemmert een effectieve maskerafdichting en beademing.

Met de vooruitgang in draagbare ultrasone technologie is luchtweg-echografie een steeds vaker gebruikt klinisch hulpmiddel geworden voor preoperatieve luchtwegbeoordeling. Echografische criteria voor het voorspellen van een moeilijke luchtweg zijn echter nog niet gestandaardiseerd.

Studieprotocol:

Volwassen obese patiënten (BMI >30 kg/m², leeftijd 18-65 jaar, ASA I-III) die gepland staan voor electieve chirurgie waarbij orotracheale intubatie onder algehele anesthesie vereist is, zullen worden opgenomen. Voorafgaand aan de operatiekamer zullen de volgende conventionele luchtwegparameters worden beoordeeld: nekomtrek, Mallampati-score en STOP-BANG-schaal. Preoperatief zullen luchtweg-echografische metingen worden uitgevoerd, waaronder:

Afstand van huid tot tongbeen (DSHB) in transversaal zicht op tongbeenniveau Dikte van het voorste halsweke delen op thyrohyoïd membraanniveau Hyomentaal afstandsratio (HMDR): ratio van hyomentaal afstand in extensie (HMDe) tot hyomentaal afstand in neutrale positie (HMDn)

Bij aankomst in de operatiekamer wordt standaardmonitoring toegepast, waaronder elektrocardiogram (ECG), niet-invasieve bloeddruk, perifere zuurstofsaturatie (SpO2), lichaamstemperatuur en bispectrale index (BIS). Na monitoring en preoxygenatie (2 minuten met 100% zuurstof via gezichtsmasker) wordt standaard anesthesie-inductie uitgevoerd met intraveneus propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 mcg/kg en rocuronium 0,6 mg/kg. Na adequate neuromusculaire blokkade wordt orotracheale intubatie uitgevoerd.

Moeilijkheidsgraad van maskerbeademing wordt beoordeeld met de Han-schaal tijdens de maskerbeademingsfase. Moeilijkheidsgraad van laryngoscopie wordt beoordeeld met de Cormack-Lehane-classificatie op het moment van intubatie.

Mechanische beademing wordt gehandhaafd in volumeregime met tidale volume van 6-8 ml/kg, gericht op eind-tidale CO2 (EtCO2) van 35-40 mmHg. Anesthesieonderhoud wordt geboden met 1,5-2% sevofluraan in 50% O2/lucht met 2 L/min en intraveneuze remifentanil-infusie van 0,05-0,5 mcg/kg/min, gericht op BIS 40-60. Normothermie wordt gehandhaafd met een actief geforceerd-lucht verwarmingstoestel gedurende de gehele procedure.

Twintig minuten voor het einde van de operatie worden standaard postoperatieve analgesie en profylaxe toegediend: paracetamol 1 g, tramadol 1 mg/kg en ondansetron 4 mg intraveneus. Hartfrequentie, bloeddruk, EtCO2 en SpO2 worden elke 30 minuten intraoperatief gedocumenteerd.

Aan het einde van de operatie worden de anesthesiemiddelen gestopt. Sugammadex 2 mg/kg IV wordt toegediend voor opheffing van de neuromusculaire blokkade bij terugkeer van spontane ademhalingsinspanning. Patiënten met adequate ademhalingsinspanning en BIS ≥85 worden geëxtubeerd en overgebracht naar de post-anesthesie zorgafdeling (PACU) wanneer ze bij bewustzijn zijn, met herstelde spierkracht en hemodynamische stabiliteit. Standaardmonitoring wordt voortgezet in de PACU voorafgaand aan overplaatsing naar de afdeling.

Primaire uitkomst: Preoperatieve echografische beoordeling van de voorste hals met DSHB- en HMDR-parameters en hun correlatie met intraoperatieve Cormack-Lehane-graad.

Secundaire uitkomst: Bepaling of DSHB en HMDR een moeilijke luchtweg bij volwassen obese patiënten kunnen voorspellen wanneer gecorreleerd met Cormack-Lehane-laryngoscopiegraad en Han-schaal maskerbeademingsscore.