Parametry ultrasonograficzne a kliniczne w przewidywaniu trudnych dróg oddechowych w otyłości

Zarządzanie drogami oddechowymi jest kluczowym elementem anestezjologii klinicznej. Trudne drogi oddechowe definiuje się jako sytuację, w której przeszkolony konwencjonalnie anestezjolog napotyka trudności w wentylacji za pomocą maski, laryngoskopii, wentylacji za pomocą urządzenia nadgłośniowego, intubacji dotchawiczej, ekstubacji lub inwazyjnym zarządzaniu drogami oddechowymi. Niespodziewana trudna laryngoskopia i trudna wentylacja za pomocą maski mogą prowadzić do katastrofalnych skutków. Częstość występowania trudnej laryngoskopii i intubacji szacuje się na 1,5-13%, a około 28% zgonów związanych z anestezją przypisuje się niepowodzeniu wentylacji za pomocą maski lub intubacji.

Otyłość (BMI ≥30 kg/m²) wiąże się ze znacznymi zmianami anatomicznymi w górnych drogach oddechowych oraz w obszarze głowy i szyi. Nagromadzenie tkanki tłuszczowej w gardle i gardle dolnym zwęża światło dróg oddechowych. Większy język jest trudniejszy do przemieszczenia w przestrzeń podbródkową podczas laryngoskopii. Powiększone migdałki dodatkowo zmniejszają przestrzeń gardłową. Depozycja tłuszczu w szyi, barkach i plecach utrudnia optymalne ułożenie pacjenta do laryngoskopii. Nadmiar tkanki miękkiej wokół twarzy i policzków upośledza skuteczne uszczelnienie maski i wentylację.

Dzięki postępom w technologii przenośnych ultrasonografów, ultrasonografia dróg oddechowych stała się coraz częściej wykorzystywanym narzędziem klinicznym do przedoperacyjnej oceny dróg oddechowych. Jednakże kryteria ultrasonograficzne do przewidywania trudnych dróg oddechowych nie zostały jeszcze ustandaryzowane.

Protokół badania:

Do badania zostaną włączeni dorośli pacjenci otyli (BMI >30 kg/m², w wieku 18-65 lat, ASA I-III) zakwalifikowani do planowej operacji wymagającej intubacji dotchawiczej w znieczuleniu ogólnym. Przed salą operacyjną zostaną ocenione następujące konwencjonalne parametry dróg oddechowych: obwód szyi, skala Mallampatiego i skala STOP-BANG. Pomiary ultrasonograficzne dróg oddechowych zostaną wykonane przedoperacyjnie i będą obejmować:

Odległość od skóry do kości gnykowej (DSHB) w przekroju poprzecznym na poziomie kości gnykowej Grubość tkanek miękkich przedniej części szyi na poziomie błony tarczowo-gnykowej Wskaźnik odległości gnykowo-bródkowej (HMDR): stosunek odległości gnykowo-bródkowej w wyproście (HMDe) do odległości gnykowo-bródkowej w pozycji neutralnej (HMDn)

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie zastosowane standardowe monitorowanie obejmujące elektrokardiogram (EKG), nieinwazyjne ciśnienie krwi, nasycenie hemoglobiny tlenem (SpO2), temperaturę ciała i indeks bispektralny (BIS). Po monitorowaniu i preoksygenacji (2 minuty z 100% tlenem przez maskę twarzową) zostanie przeprowadzona standardowa indukcja anestezji z dożylnym propofolem 2 mg/kg, fentanylem 2 mcg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg. Po odpowiednim zablokowaniu nerwowo-mięśniowym zostanie wykonana intubacja dotchawicza.

Trudność wentylacji za pomocą maski zostanie oceniona przy użyciu skali Hana podczas fazy wentylacji maską. Trudność laryngoskopii zostanie oceniona przy użyciu klasyfikacji Cormacka-Lehane'a w momencie intubacji.

Wentylację mechaniczną będzie utrzymywano w trybie kontroli objętości z objętością oddechową 6-8 ml/kg, z docelowym końcowo-wydechowym CO2 (EtCO2) 35-40 mmHg. Utrzymanie anestezji będzie zapewniane za pomocą 1,5-2% sewofluranu w 50% O2/powietrzu przy 2 L/min oraz dożylnej infuzji remifentanylu w dawce 0,05-0,5 mcg/kg/min, z docelowym BIS 40-60. Normotermia będzie utrzymywana za pomocą aktywnego urządzenia ogrzewającego z wymuszonym przepływem powietrza przez cały zabieg.

Dwadzieścia minut przed końcem operacji zostanie podana standardowa analgezja pooperacyjna i profilaktyka: paracetamol 1 g, tramadol 1 mg/kg i ondansetron 4 mg dożylnie. Częstotliwość rytmu serca, ciśnienie krwi, EtCO2 i SpO2 będą dokumentowane co 30 minut w trakcie operacji.

Pod koniec operacji środki anestetyczne zostaną odstawione. Sugammadeks 2 mg/kg IV zostanie podany w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej po powrocie spontanicznego wysiłku oddechowego. Pacjenci z odpowiednim wysiłkiem oddechowym i BIS ≥85 zostaną ekstubowani i przeniesieni na oddział pooperacyjny (PACU), gdy będą przytomni, z odzyskaną siłą mięśniową i stabilnością hemodynamiczną. Standardowe monitorowanie będzie kontynuowane w PACU przed przeniesieniem na oddział.

Wynik pierwszorzędowy: Przedoperacyjna ocena ultrasonograficzna przedniej części szyi przy użyciu parametrów DSHB i HMDR oraz ich korelacja z śródoperacyjną oceną według klasyfikacji Cormacka-Lehane'a.

Wynik drugorzędowy: Określenie, czy DSHB i HMDR mogą przewidywać trudne drogi oddechowe u dorosłych pacjentów otyłych, gdy skorelowane są z oceną laryngoskopii według Cormacka-Lehane'a i oceną wentylacji za pomocą maski według skali Hana.