Účinnost zásahu pomocí enzymatického spreje na úlevu od žízně u pacientů s endotracheální intubací.

Výzkumné pozadí Stav onemocnění a přirozený průběh Žízeň je jedním z nejčastějších a nejvíce obtěžujících příznaků u pacientů přijatých na jednotky intenzivní péče (JIP), s hlášenou prevalencí přibližně 66–70 %. Endotracheální intubace způsobuje, že vdechovaný vzduch obchází přirozené mechanismy ohřívání a zvlhčování horních cest dýchacích, což vede k suchosti ústní sliznice. Kromě toho mohou terapeutický půst (nil per os, NPO), kyslíková terapie s vysokým průtokem a nežádoucí účinky související s medikací dále zhoršovat žízeň, což vede k úzkosti, pocitům bezmoci a zvýšenému riziku deliria a neplánované extubace.

Dostupné terapeutické přístupy Současná klinická praxe se primárně spoléhá na zvlhčování rtů vatovými tampony nebo podávání studené vody nebo sprejů se studeným fyziologickým roztokem, které obvykle poskytují úlevu od žízně přibližně na 30 minut. Ústní zvlhčující prostředky lze kategorizovat do jednoduchých zvlhčujících formulací – nejčastěji obsahujících karboxymethylcelulózu (CMC) – které mají za cíl napodobit viskozitu slin; jejich účinky jsou však obecně krátkodobé, trvají přibližně 27 ± 25 minut.

Alternativně může přímá instilace vody do úst u intubovaných pacientů zvýšit riziko aspirace a dušení. U pacientů vyžadujících prodlouženou intubaci nebo půst je samotná hydratace často nedostatečná k udržení ústní vlhkosti. K překonání těchto omezení byly vyvinuty enzymatické náhražky slin, které napodobují složení přirozených slin a pomáhají stabilizovat ústní mikroprostředí. Ačkoli jsou takové produkty primárně používány u pacientů s radiačně indukovanou xerostomií, jejich vlastnosti napodobující sliny a mechanismy zadržování vlhkosti naznačují potenciální použitelnost pro jiné populace, včetně pacientů na JIP s vysokým rizikem sucha v ústech nebo prodloužené údržby dýchacích cest. Další empirické ověření u této populace je nezbytné.

Prognóza Efektivní zvládání žízně může snížit fyziologické stresové reakce, snížit neklid, zlepšit kvalitu spánku a zvýšit celkovou kvalitu intenzivní péče.

________________________________________

1. Studijní cíle Hlavní cíl Porovnat účinnost enzymatického ústního spreje versus spreje s destilovanou vodou (DW) při zmírnění intenzity žízně (Numerická hodnotící škála intenzity, NRS-I) a úzkosti z žízně (Numerická hodnotící škála úzkosti, NRS-D) u pacientů s endotracheální intubací.

   Sekundární cíl Vyhodnotit dobu trvání účinku enzymatického ústního spreje na úlevu od žízně.

   ________________________________________

2. Studijní design

1. Typ studie a rámec designu Tato studie používá jednoduše zaslepený randomizovaný kontrolovaný pokus (RCT) k porovnání účinků enzymatického ústního spreje a spreje s destilovanou vodou (DW) na úlevu od žízně u intubovaných pacientů na JIP.

   Intervence je prováděna na základě rutinních klinických postupů ústní péče bez zavádění dalších invazivních procedur, a je proto klasifikována jako studie s nízkým rizikem.

2. Studijní populace a prostředí Studie je prováděna na jednotce intenzivní péče lékařského centra. Způsobilí účastníci jsou dospělí pacienti na JIP s endotracheální intubací. Hlavní vyšetřovatel vysvětluje postup studie pacientům a jejich rodinným příslušníkům a získává písemný informovaný souhlas. Účastníci jsou vybíráni podle předem stanovených kritérií pro zařazení a vyloučení. Pouze pacienti se skóre intenzity žízně v základní linii (NRS-I) ≥ 3 v T0 jsou způsobilí pro randomizaci; toto kritérium je jasně sděleno před udělením souhlasu. Způsobilí účastníci jsou následně zařazeni do studie.

3. Randomizace a utajení alokace a. Randomizace Účastníci jsou náhodně přiřazeni v poměru 1:1 buď do experimentální skupiny (enzymatický ústní sprej) nebo do kontrolní skupiny (sprej s destilovanou vodou).

   Náhodná posloupnost je generována nezávislým výzkumným asistentem, který se nepodílí na náboru účastníků, provádění intervence nebo hodnocení výsledků, pomocí počítačového generátoru náhodných čísel. Výsledný hlavní randomizační seznam je utajen před všemi klinickými výzkumnými pracovníky po celou dobu studie.

   b. Utajení alokace Utajení alokace je dosaženo pomocí postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek (SNOSE).

   Nezávislý výzkumný asistent umístí kódy přiřazení skupin do odpovídajících číslovaných obálek a bezpečně je zapečetí. Po získání informovaného souhlasu a potvrzení způsobilosti výzkumnou sestrou hlavní vyšetřovatel otevře obálky postupně, aby určil přiřazení skupiny, čímž zajistí, že proces přiřazení zůstane bez lidského vlivu.

4. Intervence

   a. Experimentální skupina Účastníci obdrží enzymatický ústní sprej po dokončení rutinní ústní péče, podaný hlavním vyšetřovatelem podle protokolu studie.

   b. Kontrolní skupina Účastníci obdrží ústní sprej s destilovanou vodou (DW) podaný ve stejných časových bodech, se stejnou frekvencí a postupy jako experimentální skupina.

   Standardizace intervence Obě roztoky jsou předem naplněny nezávislým výzkumným asistentem do identických 30ml neprůhledných sprejových lahviček zcela obalených neprůhlednou páskou. Jsou zobrazeny pouze randomizační kódy; obsah roztoků není označen.

   Všechny intervence jsou prováděny během pevného denního časového okna (13:00–15:00), aby se minimalizovaly zkreslující účinky související s časem.

5. Zaslepení

   1. Zaslepení účastníků Sprejové lahvičky pro obě skupiny jsou identického vzhledu a roztoky jsou bezbarvé a bez zápachu. Účastníci nemohou rozlišit přiřazení skupiny na základě vzhledu, vůně nebo způsobu podání, čímž je dosaženo zaslepení účastníků.

   2. Zaslepení hodnotitelů výsledků Pro minimalizaci měřicího zkreslení jsou provádění intervence a hodnocení výsledků prováděny odděleným personálem.

      Hlavní vyšetřovatel provádí intervenci, zatímco hodnocení výsledků (T0–T4) provádějí vyškolení výzkumné sestry, které jsou zaslepeny vůči přiřazení skupiny. Hlavní vyšetřovatel se zdržuje účasti na hodnocení výsledků, aby se zabránilo pozorovatelskému zkreslení.

   3. Kontrola zkreslení operátora Ačkoli úplné zaslepení administrátora intervence nemusí být proveditelné kvůli potenciálním fyzickým rozdílům mezi roztoky, přísné oddělení rolí zajišťuje, že administrátor se nepodílí na hodnocení výsledků, čímž se minimalizují efekty experimentátora.

6. Výsledné měření a časové body sběru dat Primární výsledná měření zahrnují intenzitu žízně (Numerická hodnotící škála pro intenzitu žízně, NRS-I) a úzkost z žízně (Numerická hodnotící škála pro úzkost z žízně, NRS-D).

   Hodnocení jsou prováděna v základní linii (T0) a 30 minut (T1), 60 minut (T2), 120 minut (T3) a 240 minut (T4) po intervenci zaslepenými hodnotiteli podle standardizovaných pokynů.

7. Monitorování kvality a bezpečnosti studie Pokud účastníci během studie zažijí nepohodlí, dušení nebo klinické zhoršení, intervence bude okamžitě ukončena a bude obnovena rutinní lékařská péče. Po dokončení studie budou provedeny audity randomizačního procesu a úplnosti dat, aby byla zajištěna kvalita výzkumu.

   • Kritéria pro zařazení účastníků

1. Dospělí pacienti ve věku ≥18 let přijatí na JIP s endotracheální intubací a očekávanou dobou intubace >24 hodin.
2. Skóre intenzity žízně (NRS-I) ≥3.
3. Při vědomí a schopni komunikovat subjektivní pocity verbálně, mandarínsky, taiwansky nebo písemně.
4. Skóre Richmondské škály agitace-sedace (RASS) mezi -1 a +1.
5. Ochota účastnit se a poskytnutí písemného informovaného souhlasu po úplném vysvětlení.

Kritéria pro vyloučení

1. Známá alergie na složky enzymatického spreje (např. lysozym, laktoperoxidáza, glukanáza, xylitol).
2. Známá alergie na mléko nebo vejce.
3. Předem existující xerostomie.
4. Vředy ústní sliznice nebo aktivní krvácení v ústech.
5. Historie ústní chirurgie.
6. Lékařsky diagnostikovaná abnormální sekrece slin.
7. Lékařem stanovené zvýšené riziko aspirace nebo jiných komplikací souvisejících s podáním ústního spreje.

Velikost vzorku Celkem je plánováno 76 účastníků (38 na skupinu), s cílem 30 účastníků na skupinu dokončujících studii, s přihlédnutím k odhadované 20% míře odpadnutí.

• Zacházení se vzorky a výzkumnými daty Typ vzorku Tato studie nezahrnuje sběr biologických vzorků (např. DNA, sérum). Data zahrnují měření na sebehodnotících škálách a existující fyziologické ukazatele získané z lékařských záznamů (např. sodík v séru, skóre APACHE II, 24hodinová bilance tekutin).

  Externí přezkum Data jsou shromažďována v lékařském centru v jižním Tchaj-wanu a nejsou převáděna do externích institucí nebo do zahraničí.

  Správa dat Všechna data jsou anonymizována a kódována. Papírové dokumenty, včetně podepsaných formulářů informovaného souhlasu a výzkumných záznamů, jsou uloženy v uzamčených skříních v kanceláři vrchní sestry jednotky 10B.

  Elektronická data jsou uložena na počítačích chráněných heslem, šifrovaných, ve stejné kanceláři s omezeným přístupem. Přenos dat také dodržuje principy anonymizace.

  ________________________________________

• Výzkumné metody Intervence Experimentální skupina: Enzymatický ústní sprej (Oral7®). Kontrolní skupina: Sprej s destilovanou vodou. Příprava spreje Oba roztoky jsou umístěny do 30ml plastových sprejových lahviček zcela obalených neprůhlednou páskou, aby bylo zachováno zaslepení. Délka sprejové trysky je 6,5 cm, s hloubkovou značkou na 3 cm, aby byla zajištěna konzistence. Roztoky jsou skladovány při pokojové teplotě (24–26 °C) a před podáním jsou zkontrolovány.

  Ověření stavu pacienta Před intervencí výzkumné sestry potvrdí vědomí pacienta, komunikační schopnost (verbální nebo neverbální), stabilní vitální funkce a kritéria způsobilosti.

  Opatření pro bezpečnost dýchacích cest Pro snížení rizika aspirace je hlava postele zvýšena na přibližně 30° a kondenzát z okruhu ventilátoru je před intervencí vypuštěn.

  Procedura intervence (Na základě osmi dimenzí modelu zvládání příznaků) Základní intenzita žízně (NRS-I) v T0 je hodnocena před ústní péčí, aby se zabránilo zkreslujícím účinkům.

  • Co: Zmírnění intenzity žízně a úzkosti u intubovaných pacientů na JIP.

  • Kdo: Intervence podána hlavním vyšetřovatelem po potvrzení způsobilosti výzkumnými sestrami.

  • Komu: Způsobilí intubovaní pacienti na JIP.

  • Kde: Lůžko na JIP (jednotka 3B).

  • Kdy: Po základním hodnocení (T0) a rutinní ústní péči provedené s čistou vodou mezi 13:00–15:00; hodnocení výsledků v T1, T2, T3 a T4.

  • Proč: Enzymatický ústní sprej napodobuje složky slin, zlepšuje vlhkost ústní sliznice, stabilizuje ústní prostředí a zlepšuje subjektivní pohodlí.

  • Jak: Sprejová tryska je vložena 3 cm do ústní dutiny přes okluzální rovinu. Čtyři pevná místa jsou postupně postříkána: tvrdé patro, levá bukální sliznice, povrch jazyka a pravá bukální sliznice. Jeden sprej na místo tvoří jeden cyklus. Jsou podány tři cykly s 1minutovými intervaly mezi cykly.

  • Kolik: Celkem 12 sprejů na intervenci, což odpovídá přibližně 1,56 ml. Není podán žádný další sprej a výsledky jsou monitorovány po dobu 4 hodin.

• Zvládání nežádoucích účinků Toto je studie s minimálním rizikem. Potenciální nežádoucí účinky zahrnují přechodné nepohodlí nebo mírné dušení.

  Během intervence výzkumné sestry kontinuálně monitorují respirační stav a vitální funkce. Pokud dojde k desaturaci kyslíku, respirační tísni, silnému dušení nebo bolesti, intervence je okamžitě ukončena a je upozorněn ošetřující lékař.

  ________________________________________

• Statistická analýza Pro vyhodnocení účinků skupiny, času a interakce skupina × čas na výsledky žízně, s přihlédnutím ke korelacím v datech opakovaných měření, budou použity zobecněné odhadové rovnice (GEE).

  Všechny analýzy budou provedeny po dokončení náboru účastníků.

  ________________________________________

• Ochrana dat účastníků a monitorování bezpečnosti Ochrana soukromí je zajištěna pomocí kódovaných identifikátorů. Papírové záznamy jsou uloženy v uzamčených skříních a elektronické soubory jsou šifrovány s omezeným přístupem.

Monitorování bezpečnosti zahrnuje zajištění zvýšení hlavy postele a odstranění kondenzátu z ventilátoru před intervencí. Vyskolení výzkumné sestry zůstávají přítomny po celou dobu intervence, aby monitorovaly toleranci pacienta.

________________________________________ 9. Přílohy Příloha I. Formulář demografických dat