Rozhodující intrakoronární fyziologie a zobrazování při hodnocení a překlasifikování nesterotických lézí u akutního koronárního syndromu (DECIPHER)

Navzdory všem pokrokům v diagnostických a terapeutických metodách za poslední století zůstává ischemická choroba srdeční (ICHS) celosvětově hlavní příčinou mortality a morbidity. ICHS vzniká v důsledku reverzibilního nebo ireverzibilního poškození myokardiální perfuze v akutním nebo chronickém prostředí. Tato perfuzní abnormalita nejčastěji vzniká z kompromitace průchodnosti epikardiální koronární arterie v důsledku stenózy, okluze nebo vazomotorických abnormalit. K poruše perfuze myokardu mohou přispívat také strukturální a/nebo funkční změny v mikrocirkulaci.

Stavy, při nichž je perfuze myokardu akutně kompromitována, jsou klasifikovány jako akutní koronární syndromy (AKS), zatímco reverzibilní ischemie vyvíjející se chronicky je hodnocena pod zastřešujícím pojmem chronické koronární syndromy (CHKS). Při hodnocení epikardiálních (makrovaskulárních) nebo mikrovaskulárních patologií vedoucích k ischemii u CHKS je angiografie, makroskopická lumengrafická metoda, často nedostatečná. K určení vlivu angiograficky detekovaných epikardiálních lézí na koronární průtok krve, perfuzní tlak a následně perfuzi myokardu jsou nutná měření intrakoronárního tlaku a průtoku. Tato měření se nazývají invazivní intrakoronární fyziologie (IIF).

Aktuální guidelines doporučují, aby rozhodnutí o revaskularizaci intermediárních epikardiálních lézí byla založena na IIF. Revaskularizace vedená IIF je spojena se sníženou mortalitou a morbiditou a zároveň s nižším počtem stentů. IIF může být prováděna pomocí tlakových, průtokových nebo kombinovaných strategií. Nedávné multicentrické studie ukazují, že strategie integrující jak průtokové, tak tlakové parametry dosahují lepších klinických výsledků s menším počtem intervencí a nižší implantací stentů ve srovnání s přístupy zaměřenými pouze na tlak. Totéž platí, pokud se u lézí zachová koronární průtok a průtoková rezerva, samotné abnormality tlakových parametrů nemusí revaskularizaci ospravedlnit.

Nicméně léze, které nejsou na základě IIF považovány za spojené s reverzibilní ischemií, mohou stále představovat riziko v důsledku eroze/ruptury plátu a následných trombotických kaskád, které mohou akutně ohrozit lumen. Mnohé akutní koronární syndromy vznikají z lézí, které jsou hemodynamicky nevýznamné (tj. neovlivňují průtok) a nesouvisejí s reverzibilní ischemií v prostředí CHKS, ale u nichž dojde k náhlé téměř úplné nebo úplné okluzi.

Histopatologické charakteristiky jakékoli koronární léze lze hodnotit pomocí intrakoronárních zobrazovacích technik. Intrakoronární optická koherenční tomografie (IC-OCT) je zobrazovací modalita s vysokým rozlišením v reálném čase, která kvantitativně hodnotí obsah plátu bohatého na lipidy, posuzuje tloušťku a stabilitu fibrózní čepičky oddělující tento obsah od lumen a poskytuje podrobné informace o minimální ploše lumen, morfologii léze, povrchových charakteristikách, přítomnosti eroze a vulnerabilitě plátu k ruptuře. IC-OCT dokáže identifikovat léze, které jsou hemodynamicky nevýznamné, ale mohou mít prospěch z revaskularizace a mají potenciál způsobit AKS.

Kombinované hodnocení pomocí IC-OCT a IIF umožňuje integrované posouzení jak vztahu k chronickému reverzibilnímu poškození perfuze, tak rizika vyvolání AKS pro každou lézi a koronární segment, a tím usnadňuje optimální revaskularizační strategie. Navzdory dostupným důkazům a doporučením guidelines u CHKS je použití IC-OCT a IIF v kontextu AKS omezeno kvůli procedurálním výzvám a variabilitě v praktické aplikaci. Tyto metody nejsou v guidelines rutinně doporučovány a v některých případech se dokonce nedoporučují.

Optimální strategie revaskularizace ne-culprit lézí u AKS však zůstává nejistá a dosud nebyl stanoven konsenzus. Pacienti s AKS jsou vystaveni vyššímu riziku rekurentních příhod vycházejících ze všech koronárních lézí. Proto se očekává, že přesné hodnocení a preventivní revaskularizační strategie pro tyto léze přinesou podstatný přínos. Naše studie si klade za cíl reklasifikovat a charakterizovat ne-culprit léze u pacientů s AKS pomocí kombinovaného hodnocení IC-OCT a IIF.