DECisive Intracoronary fysiologia ja kuvaus akuutin sepelvaltimotautikohtauksen ei-syytekaksoisvaurioiden arvioinnissa ja uudelleenluokittelussa (DECIPHER)

Huolimatta kaikista diagnostisten ja terapeuttisten menetelmien edistysaskeleista viime vuosisadan aikana, iskeeminen sydänsairaus (IHD) on edelleen johtava kuolleisuuden ja sairastuvuuden syy maailmanlaajuisesti. IHD kehittyy palautuvan tai palautumattoman sydänlihaksen perfuusion heikkenemisen seurauksena akuuteissa tai kroonisissa olosuhteissa. Tämä perfuusiohäiriö johtuu yleisimmin epikardiaalisen sepelvaltimon läpinäkyvyyden heikkenemisestä ahtauman, okkluusion tai vasomotoristen poikkeavuuksien vuoksi. Mikrokierron rakenteelliset ja/tai toiminnalliset muutokset voivat myös vaikuttaa heikentyneeseen sydänlihaksen perfuusioon.

Tiloja, joissa sydänlihaksen perfuusio on akuutisti heikentynyt, kutsutaan akuuteiksi koronaarioireyhtymiksi (ACS), kun taas kroonisesti kehittyvää palautuvaa iskemiaa arvioidaan kroonisten koronaarioireyhtymien (CCS) alla. Angiografia, joka on makroskooppinen lumenografiamenetelmä, on usein riittämätön arvioitaessa epikardiaalisia (makrovaskulaarisia) tai mikrovaskulaarisia patologioita, jotka johtavat iskemiaan CCS:ssä. Sepelvaltimon sisäiset paine- ja virtausmittaukset ovat tarpeen angiografisesti havaittujen epikardiaalivaurioiden vaikutuksen määrittämiseksi sepelvaltimoverenkiertoon, perfuusionpaineeseen ja siten sydänlihaksen perfuusioon. Näitä mittauksia kutsutaan invasiiviseksi sepelvaltimon sisäiseksi fysiologiaksi (IIP).

Nykyiset suositukset edellyttävät, että päätöksenteko välivaiheen epikardiaalivaurioiden revaskularisaatiosta tulisi perustua IIP:hen. IIP-ohjattu revaskularisaatio liittyy vähentyneeseen kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen sekä pienempään stentausten määrään. IIP voidaan suorittaa paine-, virtaus- tai yhdistelmämenetelmillä. Viimeaikaiset kansainväliset tutkimukset osoittavat, että strategiat, jotka yhdistävät sekä virtaus- että paineparametrit, saavuttavat parempia kliinisiä tuloksia vähemmillä toimenpiteillä ja vähemmällä stenttien istutuksella verrattuna paine-pohjaisiin lähestymistapoihin. Itse asiassa, silloin kun sepelvaltimovirtaus ja virtausreservi ovat säilyneet, ainoastaan paineparametrien poikkeavuudet eivät välttämättä oikeuta revaskularisaatiota.

Silti vauriot, joita ei pidetä IIP:n perusteella palautuvaan iskemiaan liittyvinä, voivat silti aiheuttaa riskin plakin eroosion/repeämän ja sitä seuraavien tromboosikaskaatien vuoksi, jotka voivat akuutisti heikentää valtimon läpinäkyvyyttä. Moniin akuutteihin koronaarioireyhtymiin liittyvät vauriot, jotka ovat hemodynaamisesti merkityksettömiä (eli eivät vaikuta virtaukseen) ja eivät liity palautuvaan iskemiaan CCS-ympäristössä, mutta joille tapahtuu äkillinen lähes täydellinen tai täydellinen sulkeutuminen.

Minkä tahansa sepelvaltimo-vaurion histopatologiset ominaisuudet voidaan arvioida sepelvaltimon sisäisillä kuvantamistekniikoilla. Sepelvaltimon sisäinen optinen koherenssitomografia (IC-OCT) on korkean resoluution reaaliaikainen kuvantamismenetelmä, joka arvioi kvantitatiivisesti lipidirikkaan plakin sisältöä, arvioi tätä sisältöä ontelosta erottavan kuitukapselin paksuutta ja stabiilisuutta, ja antaa yksityiskohtaisia tietoja minimi onteloalasta, vaurion morfologiasta, pinnan ominaisuuksista, eroosion esiintymisestä ja plakin alttiudesta repeytymälle. IC-OCT pystyy tunnistamaan vauriot, jotka ovat hemodynaamisesti merkityksettömiä mutta voivat hyötyä revaskularisaatiosta ja joilla on mahdollisuus aiheuttaa ACS.

IC-OCT:n ja IIP:n yhdistetty arviointi mahdollistaa integroidun arvion sekä kroonisen palautuvan perfuusion heikkenemisen yhteydestä että ACS-triggeroinnin riskistä kummallekin vauriolle ja sepelvaltimo-segmentille, mikä mahdollistaa optimaaliset revaskularisaatiostrategiat. Huolimatta saatavilla olevasta näytöstä ja ohjesuosituksista CCS:ssä, IC-OCT:n ja IIP:n käyttö ACS:n yhteydessä on edelleen rajallista johtuen toimenpiteisiin liittyvistä haasteista ja vaihtelevudesta käytännön soveltamisessa. Näitä menetelmiä ei suositella rutiininomaisesti ohjeissa, ja joissain tapauksissa niitä jopa vältetään.

Kuitenkin optimaalinen strategia syyttömien leesioiden revaskularisaatiolle ACS:ssä on epäselvä, eikä konsensusta ole vielä saavutettu. ACS-potilaat ovat kohonneessa riskissä toistuviin tapahtumiin, jotka johtuvat kaikista sepelvaltimo-vaurioista. Siksi näiden vaurioiden tarkka arviointi ja ennaltaehkäisevät revaskularisaatiostrategiat todennäköisesti tuovat merkittävää hyötyä. Tutkimuksemme tavoitteena on luokitella uudelleen ja karakterisoida syyttömät vauriot ACS-potilailla käyttäen yhdistettyä IC-OCT- ja IIP-arviointia.