Fisiologia e Imaging Intracoronarico Definitivi nella Valutazione e Riclassificazione delle Lesioni non Colpevoli nella Sindrome Coronarica Acuta (DECIPHER)

Nonostante tutti i progressi nei metodi diagnostici e terapeutici dell'ultimo secolo, la cardiopatia ischemica (IHD) rimane una delle principali cause di mortalità e morbilità in tutto il mondo. L'IHD si sviluppa come risultato di un deterioramento reversibile o irreversibile della perfusione miocardica in contesti acuti o cronici. Questa anomalia di perfusione deriva più comunemente da un compromissione della pervietà dell'arteria coronarica epicardica dovuta a stenosi, occlusione o anomalie vasomotorie. Alterazioni strutturali e/o funzionali della microcircolazione possono anche contribuire a un'alterazione della perfusione miocardica.

Le condizioni in cui la perfusione miocardica è compromessa in modo acuto sono classificate come sindromi coronariche acute (ACS), mentre l'ischemia reversibile che si sviluppa su base cronica viene valutata sotto l'egida delle sindromi coronariche croniche (CCS). Nella valutazione delle patologie epicardiche (macrovascolari) o microvascolari che portano all'ischemia nelle CCS, l'angiografia, un metodo lumenografico macroscopico, è spesso insufficiente. Sono necessarie misurazioni della pressione e del flusso intracoronarico per determinare l'impatto delle lesioni epicardiche rilevate angiograficamente sul flusso sanguigno coronarico, sulla pressione di perfusione e, di conseguenza, sulla perfusione miocardica. Queste misurazioni sono indicate come fisiologia intracoronarica invasiva (IIP).

Le linee guida attuali raccomandano che le decisioni riguardanti la rivascolarizzazione di lesioni epicardiche intermedie siano basate sull'IIP. La rivascolarizzazione guidata dall'IIP è associata a una riduzione della mortalità e della morbilità, insieme a un minor carico di stent. L'IIP può essere eseguita utilizzando strategie basate sulla pressione, sul flusso o combinate. Studi multinazionali recenti indicano che le strategie che integrano sia i parametri di flusso che di pressione ottengono migliori risultati clinici con meno interventi e ridotta impianto di stent rispetto agli approcci basati solo sulla pressione. In effetti, nei casi in cui il flusso coronarico e la riserva di flusso sono preservati, le anomalie nei soli parametri di pressione potrebbero non giustificare la rivascolarizzazione.

Tuttavia, le lesioni considerate non associate a ischemia reversibile in base all'IIP possono ancora rappresentare un rischio a causa di erosione/rottura della placca e successive cascate trombotiche che possono compromettere acutamente il lume. Molte sindromi coronariche acute derivano da lesioni che sono emodinamicamente insignificanti (cioè non influenzano il flusso) e non correlate a ischemia reversibile nel contesto delle CCS, ma che subiscono un'improvvisa occlusione quasi totale o totale.

Le caratteristiche istopatologiche di qualsiasi lesione coronarica possono essere valutate utilizzando tecniche di imaging intracoronarico. La Tomografia a Coerenza Ottica Intracoronarica (IC-OCT) è una modalità di imaging ad alta risoluzione e in tempo reale che valuta quantitativamente il contenuto di placca ricca di lipidi, valuta lo spessore e la stabilità del cappuccio fibroso che separa questo contenuto dal lume, e fornisce informazioni dettagliate riguardo l'area minima del lume, la morfologia della lesione, le caratteristiche della superficie, la presenza di erosione e la vulnerabilità della placca alla rottura. L'IC-OCT può identificare lesioni che sono emodinamicamente insignificanti ma che potrebbero beneficiare della rivascolarizzazione e hanno il potenziale di causare ACS.

La valutazione combinata con IC-OCT e IIP consente una valutazione integrata sia del rapporto con il deterioramento cronico reversibile della perfusione sia del rischio di precipitare ACS per ogni lesione e segmento coronarico, facilitando così strategie di rivascolarizzazione ottimali. Nonostante le evidenze disponibili e le raccomandazioni delle linee guida nelle CCS, l'uso di IC-OCT e IIP nel contesto delle ACS rimane limitato a causa di sfide procedurali e variabilità nell'applicazione pratica. Questi metodi non sono raccomandati di routine nelle linee guida e, in alcuni casi, sono addirittura sconsigliati.

Tuttavia, la strategia ottimale per la rivascolarizzazione delle lesioni non colpevoli nelle ACS rimane incerta, e non è stato ancora stabilito alcun consenso. I pazienti con ACS sono a maggior rischio di eventi ricorrenti derivanti da tutte le lesioni coronariche. Pertanto, si prevede che una valutazione accurata e strategie di rivascolarizzazione preventiva per queste lesioni forniscano un beneficio sostanziale. Il nostro studio mira a riclassificare e caratterizzare le lesioni non colpevoli nei pazienti con ACS utilizzando una valutazione combinata IC-OCT e IIP.