DECisive Intracoronary PHysiology and Imaging in the Evaluation and Reclassification of Non-culprit Lesions in Acute Coronary Syndrome (DECIPHER)

Pomimo wszystkich postępów w metodach diagnostycznych i terapeutycznych na przestrzeni ostatniego stulecia, choroba niedokrwienna serca (IHD) pozostaje główną przyczyną umieralności i zachorowalności na całym świecie. IHD rozwija się w wyniku odwracalnego lub nieodwracalnego upośledzenia perfuzji mięśnia sercowego w stanach ostrych lub przewlekłych. Ta nieprawidłowość perfuzji najczęściej wynika z upośledzenia drożności nasierdziowych tętnic wieńcowych z powodu zwężenia, zamknięcia lub zaburzeń wazomotorycznych. Strukturalne i/lub czynnościowe zmiany w mikrokrążeniu również mogą przyczyniać się do upośledzonej perfuzji mięśnia sercowego.

Stany, w których perfuzja mięśnia sercowego jest ostrego upośledzona, klasyfikuje się jako ostre zespoły wieńcowe (ACS), podczas gdy odwracalne niedokrwienie rozwijające się przewlekle ocenia się w ramach przewlekłych zespołów wieńcowych (CCS). W ocenie patologii nasierdziowych (makronaczyniowych) lub mikronaczyniowych prowadzących do niedokrwienia w CCS, angiografia, będąca makroskopową metodą lumenograficzną, jest często niewystarczająca. W celu określenia wpływu angiograficznie wykrytych zmian nasierdziowych na przepływ wieńcowy, ciśnienie perfuzji, a w konsekwencji perfuzję mięśnia sercowego, niezbędne są wewnątrzwieńcowe pomiary ciśnienia i przepływu. Pomiary te określane są jako inwazyjna fizjologia wewnątrzwieńcowa (IIP).

Obecne wytyczne zalecają, aby decyzje dotyczące rewaskularyzacji pośrednich zmian nasierdziowych opierały się na IIP. Rewaskularyzacja kierowana IIP wiąże się ze zmniejszoną umieralnością i zachorowalnością, a także mniejszym obciążeniem stentami. IIP można przeprowadzać z wykorzystaniem strategii opartych na ciśnieniu, przepływie lub połączonych. Ostatnie międzynarodowe badania wskazują, że strategie integrujące zarówno parametry przepływu, jak i ciśnienia osiągają lepsze wyniki kliniczne przy mniejszej liczbie interwencji i mniejszej implantacji stentów w porównaniu z podejściami opartymi wyłącznie na ciśnieniu. Rzeczywiście, w przypadkach, gdy przepływ wieńcowy i rezerwa przepływu są zachowane, nieprawidłowości parametrów ciśnienia same w sobie mogą nie uzasadniać rewaskularyzacji.

Niemniej jednak zmiany, które w ocenie IIP nie są uważane za związane z odwracalnym niedokrwieniem, mogą nadal stanowić ryzyko z powodu erozji/pęknięcia blaszki miażdżycowej i następującej kaskady zakrzepowej, która może ostro upośledzić światło naczynia. Wiele ostrych zespołów wieńcowych powstaje ze zmian hemodynamicznie nieistotnych (tj. nie wpływających na przepływ) i niezwiązanych z odwracalnym niedokrwieniem w przebiegu CCS, ale które nagle ulegają prawie całkowitemu lub całkowitemu zamknięciu.

Charakterystyka histopatologiczna dowolnej zmiany wieńcowej może być oceniana za pomocą technik obrazowania wewnątrzwieńcowego. Wewnątrzwieńcowa optyczna koherentna tomografia (IC-OCT) jest wysokorozdzielczą, obrazującą metodą w czasie rzeczywistym, która ilościowo ocenia zawartość bogatych w lipidy blaszek miażdżycowych, ocenia grubość i stabilność włóknistej osłonki oddzielającej tę zawartość od światła naczynia oraz dostarcza szczegółowych informacji dotyczących minimalnego pola światła, morfologii zmiany, charakterystyki powierzchni, obecności erozji i podatności blaszki na pęknięcie. IC-OCT może identyfikować zmiany, które są hemodynamicznie nieistotne, a jednak mogą odnieść korzyść z rewaskularyzacji i mają potencjał do wywołania ACS.

Połączona ocena za pomocą IC-OCT i IIP umożliwia zintegrowaną ocenę zarówno związku z przewlekłym odwracalnym upośledzeniem perfuzji, jak i ryzyka wywołania ACS dla każdej zmiany i segmentu wieńcowego, ułatwiając w ten sposób optymalne strategie rewaskularyzacji. Pomimo dostępnych dowodów i zaleceń dotyczących CCS, stosowanie IC-OCT i IIP w kontekście ACS pozostaje ograniczone ze względu na wyzwania proceduralne i zmienność w praktycznym zastosowaniu. Te metody nie są rutynowo zalecane w wytycznych, a w niektórych przypadkach są nawet odradzane.

Jednakże optymalna strategia rewaskularyzacji zmian nieodpowiedzialnych (non-culprit) w ACS pozostaje niepewna, a konsensus nie został jeszcze ustalony. Pacjenci z ACS są obciążeni zwiększonym ryzykiem nawracających zdarzeń wynikających z wszystkich zmian wieńcowych. Dlatego też dokładna ocena i prewencyjne strategie rewaskularyzacji tych zmian prawdopodobnie przyniosą znaczące korzyści. Nasze badanie ma na celu reklasyfikację i charakteryzację zmian nieodpowiedzialnych u pacjentów z ACS z wykorzystaniem połączonej oceny IC-OCT i IIP.