Physiologie et Imagerie Intracoronaires Décisives dans l'Évaluation et la Reclassification des Lésions Non Coupables dans le Syndrome Coronarien Aigu (DECIPHER)

Malgré toutes les avancées des méthodes diagnostiques et thérapeutiques au cours du siècle dernier, la cardiopathie ischémique (CI) reste une cause majeure de mortalité et de morbidité dans le monde.
La CI se développe à la suite d'une altération réversible ou irréversible de la perfusion myocardique dans des contextes aigus ou chroniques.
Cette anomalie de perfusion provient le plus souvent d'une compromission de la perméabilité de l'artère coronaire épicardique due à une sténose, une occlusion ou des anomalies vasomotrices.
Des altérations structurelles et/ou fonctionnelles de la microcirculation peuvent également contribuer à une perfusion myocardique altérée.

Les affections dans lesquelles la perfusion myocardique est gravement compromise sont classées comme syndromes coronariens aigus (SCA), tandis que l'ischémie réversible se développant sur une base chronique est évaluée sous l'égide des syndromes coronariens chroniques (SCC).
Dans l'évaluation des pathologies épicardiques (macrovascularies) ou microvascularies conduisant à une ischémie dans les SCC, l'angiographie, une méthode luménographique macroscopique, est souvent insuffisante.
Des mesures de pression et de débit intracoronaires sont nécessaires pour déterminer l'impact des lésions épicardiques détectées par angiographie sur le flux sanguin coronaire, la pression de perfusion et par conséquent la perfusion myocardique.
Ces mesures sont appelées physiologie intracoronaire invasive (PII).

Les directives actuelles recommandent que les décisions concernant la revascularisation des lésions épicardiques intermédiaires soient basées sur la PII.
La revascularisation guidée par la PII est associée à une réduction de la mortalité et de la morbidité, ainsi qu'à une diminution du nombre de stents implantés.
La PII peut être réalisée à l'aide de stratégies basées sur la pression, le débit ou combinées.
Des études multinationales récentes indiquent que les stratégies intégrant à la fois les paramètres de débit et de pression obtiennent de meilleurs résultats cliniques avec moins d'interventions et moins d'implantations de stents par rapport aux approches basées uniquement sur la pression.
En effet, dans les cas où le flux coronarien et la réserve de flux sont préservés, les anomalies des paramètres de pression seules peuvent ne pas justifier une revascularisation.

Néanmoins, les lésions considérées comme non associées à une ischémie réversible selon la PII peuvent toujours présenter un risque en raison d'une érosion/rupture de plaque et des cascades thrombotiques subséquentes qui peuvent compromettre aiguëment la lumière.
De nombreux syndromes coronariens aigus proviennent de lésions hémodynamiquement insignifiantes (c'est-à-dire n'affectant pas le débit) et non liées à une ischémie réversible dans le contexte des SCC, mais qui subissent une occlusion soudaine quasi totale ou totale.

Les caractéristiques histopathologiques de toute lésion coronarienne peuvent être évaluées à l'aide de techniques d'imagerie intracoronaire.
La tomographie par cohérence optique intracoronaire (TCO-IC) est une modalité d'imagerie à haute résolution et en temps réel qui évalue quantitativement le contenu en lipides de la plaque, évalue l'épaisseur et la stabilité de la chape fibreuse séparant ce contenu de la lumière, et fournit des informations détaillées sur la surface luminale minimale, la morphologie de la lésion, les caractéristiques de surface, la présence d'érosion et la vulnérabilité de la plaque à la rupture.
La TCO-IC peut identifier les lésions hémodynamiquement insignifiantes mais pouvant bénéficier d'une revascularisation et ayant le potentiel de provoquer un SCA.

L'évaluation combinée par TCO-IC et PII permet une évaluation intégrée à la fois de la relation avec l'altération chronique réversible de la perfusion et du risque de précipiter un SCA pour chaque lésion et segment coronarien, facilitant ainsi des stratégies de revascularisation optimales.
Malgré les preuves disponibles et les recommandations des directives dans les SCC, l'utilisation de la TCO-IC et de la PII dans le contexte des SCA reste limitée en raison des défis procéduraux et de la variabilité dans l'application pratique.
Ces méthodes ne sont pas systématiquement recommandées dans les directives et, dans certains cas, sont même déconseillées.

Cependant, la stratégie optimale pour la revascularisation des lésions non coupables dans les SCA reste incertaine, et aucun consensus n'a encore été établi.
Les patients atteints de SCA présentent un risque accru de récidives d'événements provenant de toutes les lésions coronariennes.
Par conséquent, une évaluation précise et des stratégies de revascularisation préventives pour ces lésions devraient apporter un bénéfice substantiel.
Notre étude vise à reclassifier et caractériser les lésions non coupables chez les patients atteints de SCA à l'aide d'une évaluation combinée TCO-IC et PII.