Fisiología Intracoronaria Decisiva e Imágenes en la Evaluación y Reclasificación de Lesiones No Culprit en el Síndrome Coronario Agudo (DECIPHER)

A pesar de todos los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos durante el siglo pasado, la cardiopatía isquémica (CI) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. La CI se desarrolla como resultado de un deterioro reversible o irreversible de la perfusión miocárdica en entornos agudos o crónicos. Esta anomalía de perfusión surge más comúnmente de la afectación de la permeabilidad de la arteria coronaria epicárdica debido a estenosis, oclusión o anomalías vasomotoras. Las alteraciones estructurales y/o funcionales en la microcirculación también pueden contribuir al deterioro de la perfusión miocárdica.

Las afecciones en las que la perfusión miocárdica se ve comprometida de forma aguda se clasifican como síndromes coronarios agudos (SCA), mientras que la isquemia reversible que se desarrolla de forma crónica se evalúa bajo el paraguas de los síndromes coronarios crónicos (SCC). En la evaluación de patologías epicárdicas (macrovasculares) o microvasculares que conducen a isquemia en SCC, la angiografía, un método lumenográfico macroscópico, a menudo es insuficiente. Se requieren mediciones de presión y flujo intracoronarios para determinar el impacto de las lesiones epicárdicas detectadas angiográficamente sobre el flujo sanguíneo coronario, la presión de perfusión y, en consecuencia, la perfusión miocárdica. Estas mediciones se denominan fisiología intracoronaria invasiva (FII).

Las guías actuales recomiendan que las decisiones sobre la revascularización de lesiones epicárdicas intermedias se basen en la FII. La revascularización guiada por FII se asocia con una reducción de la mortalidad y la morbilidad, junto con una menor carga de stents. La FII se puede realizar mediante estrategias basadas en presión, flujo o combinadas. Estudios multinacionales recientes indican que las estrategias que integran parámetros de flujo y presión logran mejores resultados clínicos con menos intervenciones y menor implantación de stents en comparación con los enfoques basados solo en presión. De hecho, en los casos en que el flujo coronario y la reserva de flujo están preservados, las anomalías en los parámetros de presión por sí solas pueden no justificar la revascularización.

Sin embargo, las lesiones que según la FII no se consideran asociadas con isquemia reversible aún pueden plantear un riesgo debido a la erosión/rotura de la placa y las cascadas trombóticas posteriores que pueden comprometer agudamente la luz. Muchos síndromes coronarios agudos surgen de lesiones que son hemodinámicamente insignificantes (es decir, no afectan el flujo) y no están relacionadas con isquemia reversible en el contexto de SCC, pero que sufren una oclusión súbita casi total o total.

Las características histopatológicas de cualquier lesión coronaria se pueden evaluar mediante técnicas de imagen intracoronarias. La tomografía de coherencia óptica intracoronaria (TCO-IC) es una modalidad de imagen en tiempo real de alta resolución que evalúa cuantitativamente el contenido de placa rica en lípidos, evalúa el grosor y la estabilidad de la capa fibrosa que separa este contenido de la luz, y proporciona información detallada sobre el área luminal mínima, la morfología de la lesión, las características de la superficie, la presencia de erosión y la vulnerabilidad de la placa a la rotura. La TCO-IC puede identificar lesiones que son hemodinámicamente insignificantes pero que podrían beneficiarse de la revascularización y tienen el potencial de causar SCA.

La evaluación combinada mediante TCO-IC y FII permite una valoración integrada tanto de la relación con el deterioro perfusional reversible crónico como del riesgo de precipitar SCA para cada lesión y segmento coronario, facilitando así estrategias óptimas de revascularización. A pesar de la evidencia disponible y las recomendaciones de las guías en SCC, el uso de TCO-IC y FII en el contexto de SCA sigue siendo limitado debido a desafíos de procedimiento y variabilidad en la aplicación práctica. Estos métodos no se recomiendan de forma rutinaria en las guías y, en algunos casos, incluso se desaconsejan.

Sin embargo, la estrategia óptima para la revascularización de lesiones no culpables en SCA sigue siendo incierta y no se ha establecido un consenso. Los pacientes con SCA tienen un mayor riesgo de eventos recurrentes que surgen de todas las lesiones coronarias. Por lo tanto, se espera que la evaluación precisa y las estrategias de revascularización preventiva para estas lesiones proporcionen un beneficio sustancial. Nuestro estudio tiene como objetivo reclasificar y caracterizar las lesiones no culpables en pacientes con SCA mediante la evaluación combinada de TCO-IC y FII.