Beslissende Intracoronaire -fysiologie en beeldvorming bij de evaluatie en herclassificatie van niet-schuldige laesies bij acuut coronair syndroom (DECIPHER)

Ondanks alle vooruitgang in diagnostische en therapeutische methoden gedurende de afgelopen eeuw, blijft ischemische hartziekte (IHD) een van de belangrijkste oorzaken van mortaliteit en morbiditeit wereldwijd. IHD ontstaat als gevolg van reversibele of irreversibele aantasting van de myocardperfusie in acute of chronische settings. Deze perfusieafwijking ontstaat meestal door compromittering van de doorgankelijkheid van epicardiale kransslagaders als gevolg van stenose, occlusie of vasomotorische abnormaliteiten. Structurele en/of functionele veranderingen in de microcirculatie kunnen ook bijdragen aan verminderde myocardperfusie.

Aandoeningen waarbij de myocardperfusie acuut wordt gecompromitteerd, worden geclassificeerd als acute coronaire syndromen (ACS), terwijl reversibele ischemie die zich op chronische basis ontwikkelt, wordt geëvalueerd onder de paraplu van chronische coronaire syndromen (CCS). Bij de beoordeling van epicardiale (macrovasculaire) of microvasculaire pathologieën die leiden tot ischemie bij CCS, is angiografie, een macroscopische lumenografische methode, vaak onvoldoende. Intracoronaire druk- en flowmetingen zijn nodig om de impact van angiografisch gedetecteerde epicardiale laesies op de coronaire bloedstroom, perfusiedruk en dus myocardperfusie te bepalen. Deze metingen worden invasieve intracoronaire fysiologie (IIP) genoemd.

Huidige richtlijnen adviseren dat beslissingen over revascularisatie van intermediaire epicardiale laesies gebaseerd moeten zijn op IIP. Revascularisatie geleid door IIP gaat gepaard met verminderde mortaliteit en morbiditeit, samen met een lagere stentbelasting. IIP kan worden uitgevoerd met drukgebaseerde, flowgebaseerde of gecombineerde strategieën. Recente multinationale studies geven aan dat strategieën die zowel flow- als drukparameters integreren, betere klinische resultaten behalen met minder interventies en minder stentimplantatie in vergelijking met alleen-drukbenaderingen. Inderdaad, in gevallen waarin coronaire flow en flowreserve behouden zijn, kunnen abnormaliteiten in drukparameters alleen revascularisatie niet rechtvaardigen.

Niettemin kunnen laesies die op basis van IIP niet als geassocieerd met reversibele ischemie worden beschouwd, nog steeds een risico vormen door plaqueruptuur/-erosie en daaropvolgende trombotische cascades die het lumen acuut kunnen compromitteren. Veel acute coronaire syndromen ontstaan uit laesies die hemodynamisch insignificant zijn (d.w.z. de flow niet beïnvloeden) en niet gerelateerd aan reversibele ischemie in de CCS-setting, maar die plotselinge bijna-totale of totale occlusie ondergaan.

De histopathologische kenmerken van elke coronaire laesie kunnen worden geëvalueerd met behulp van intracoronaire beeldvormingstechnieken. Intracoronaire Optische Coherentietomografie (IC-OCT) is een hoge-resolutie, real-time beeldvormingsmodaliteit die kwantitatief de inhoud van lipidrijke plaque beoordeelt, de dikte en stabiliteit van de fibreuze kap die deze inhoud van het lumen scheidt evalueert, en gedetailleerde informatie geeft over het minimale lumenoppervlak, laesiemorfologie, oppervlaktekenmerken, aanwezigheid van erosie en plaquekwetsbaarheid voor ruptuur. IC-OCT kan laesies identificeren die hemodynamisch insignificant zijn maar mogelijk baat hebben bij revascularisatie en het potentieel hebben om ACS te veroorzaken.

Gecombineerde evaluatie met IC-OCT en IIP maakt een geïntegreerde beoordeling mogelijk van zowel de relatie met chronische reversibele perfusiebeperking als het risico op het uitlokken van ACS voor elke laesie en coronaire segment, waardoor optimale revascularisatiestrategieën worden gefaciliteerd. Ondanks het beschikbare bewijs en richtlijnaanbevelingen bij CCS, blijft het gebruik van IC-OCT en IIP in de context van ACS beperkt vanwege procedurele uitdagingen en variabiliteit in praktische toepassing. Deze methoden worden niet routinematig aanbevolen in richtlijnen en worden in sommige gevallen zelfs afgeraden.

Echter, de optimale strategie voor revascularisatie van niet-culprit laesies bij ACS blijft onzeker en er is nog geen consensus bereikt. Patiënten met ACS hebben een verhoogd risico op recidiverende gebeurtenissen die voortkomen uit alle coronaire laesies. Daarom wordt verwacht dat nauwkeurige evaluatie en preventieve revascularisatiestrategieën voor deze laesies aanzienlijk voordeel bieden. Onze studie heeft tot doel niet-culprit laesies bij patiënten met ACS te herclassificeren en karakteriseren met behulp van gecombineerde IC-OCT en IIP-beoordeling.