Клинически значимая внутрикоронарная физиология и визуализация в оценке и реклассификации невызывающих поражений при остром коронарном синдроме (DECIPHER)

Несмотря на все достижения в диагностических и терапевтических методах за последнее столетие, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности и заболеваемости во всем мире. ИБС развивается в результате обратимого или необратимого нарушения перфузии миокарда в острых или хронических условиях. Это нарушение перфузии чаще всего возникает из-за нарушения проходимости эпикардиальных коронарных артерий вследствие стеноза, окклюзии или вазомоторных аномалий. Структурные и/или функциональные изменения в микроциркуляции также могут способствовать нарушению перфузии миокарда.

Состояния, при которых перфузия миокарда остро нарушается, классифицируются как острые коронарные синдромы (ОКС), тогда как обратимая ишемия, развивающаяся на хронической основе, оценивается под общим термином хронические коронарные синдромы (ХКС). При оценке патологий эпикардиальных (макрососудистых) или микрососудистых, ведущих к ишемии при ХКС, ангиография, макроскопический люменографический метод, часто недостаточна. Для определения влияния ангиографически выявленных эпикардиальных поражений на коронарный кровоток, перфузионное давление и, следовательно, на перфузию миокарда требуются интракоронарные измерения давления и потока. Эти измерения называются инвазивной интракоронарной физиологией (ИИФ).

Текущие рекомендации предписывают, что решения о реваскуляризации промежуточных эпикардиальных поражений должны основываться на ИИФ. Реваскуляризация под контролем ИИФ связана со снижением смертности и заболеваемости, а также с меньшим количеством стентов. ИИФ может проводиться с использованием методов, основанных на давлении, потоках или комбинированных стратегий. Недавние многонациональные исследования показывают, что стратегии, объединяющие параметры потока и давления, достигают лучших клинических результатов с меньшим количеством вмешательств и меньшей имплантацией стентов по сравнению с подходами, основанными только на давлении. Действительно, в случаях, когда коронарный поток и резерв потока сохранены, аномалии только параметров давления могут не оправдывать реваскуляризацию.

Тем не менее, поражения, признанные не связанными с обратимой ишемией на основе ИИФ, все еще могут нести риск из-за эрозии/разрыва бляшки и последующих тромботических каскадов, которые могут остро нарушить просвет. Многие острые коронарные синдромы возникают из поражений, гемодинамически незначимых (т.е. не влияющих на поток) и не связанных с обратимой ишемией при ХКС, но которые подвергаются внезапной субтотальной или тотальной окклюзии.

Гистопатологические характеристики любого коронарного поражения могут быть оценены с использованием интракоронарных методов визуализации. Интракоронарная оптическая когерентная томография (ИК-ОКТ) — это высокоразрешающий метод визуализации в реальном времени, который количественно оценивает содержание липидных бляшек, толщину и стабильность фиброзной капсулы, отделяющей это содержимое от просвета, минимальную площадь просвета, морфологию поражения, характеристики поверхности, наличие эрозии и уязвимость бляшки к разрыву. ИК-ОКТ может выявить поражения, гемодинамически незначимые, но которые могут выиграть от реваскуляризации и потенциально вызвать ОКС.

Комбинированная оценка с использованием ИК-ОКТ и ИИФ позволяет интегрировано оценить как отношение к хроническому обратимому нарушению перфузии, так и риск возникновения ОКС для каждого поражения и коронарного сегмента, тем самым способствуя оптимальной стратегии реваскуляризации. Несмотря на имеющиеся данные и рекомендации при ХКС, использование ИК-ОКТ и ИИФ в контексте ОКС остается ограниченным из-за procedural challenges and variability in practical application. Эти методы не рекомендуются рутинно в руководствах, а в некоторых случаях даже не рекомендуются.

Однако оптимальная стратегия реваскуляризации неответственных поражений при ОКС остается неопределенной, и консенсус еще не достигнут. Пациенты с ОКС имеют повышенный риск повторных событий, возникающих из всех коронарных поражений. Поэтому точная оценка и профилактическая стратегия реваскуляризации этих поражений, как ожидается, принесут значительную пользу. Наше исследование направлено на переклассификацию и характеристику неответственных поражений у пациентов с ОКС с использованием комбинированной оценки ИК-ОКТ и ИИФ.