DECisive Intrakoronare Physiologie und Bildgebung zur Bewertung und Reklassifikation von Nicht-Schuldigen Läsionen bei Akutem Koronarsyndrom (DECIPHER)

Trotz aller Fortschritte bei diagnostischen und therapeutischen Methoden im letzten Jahrhundert bleibt die ischämische Herzkrankheit (IHD) weltweit eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität. IHD entwickelt sich als Folge einer reversiblen oder irreversiblen Beeinträchtigung der Myokardperfusion in akuten oder chronischen Situationen. Diese Perfusionsstörung entsteht am häufigsten durch eine Beeinträchtigung der epikardialen Koronararteriendurchgängigkeit aufgrund von Stenose, Verschluss oder vasomotorischen Anomalien. Strukturelle und/oder funktionelle Veränderungen in der Mikrozirkulation können ebenfalls zu einer beeinträchtigten Myokardperfusion beitragen.

Zustände, bei denen die Myokardperfusion akut beeinträchtigt ist, werden als akute Koronarsyndrome (ACS) klassifiziert, während reversible Ischämien, die sich chronisch entwickeln, unter dem Begriff chronische Koronarsyndrome (CCS) zusammengefasst werden. Bei der Beurteilung von epikardialen (makrovaskulären) oder mikrovaskulären Pathologien, die zu Ischämie bei CCS führen, ist die Angiographie, eine makroskopische lumenografische Methode, oft unzureichend. Intrakoronare Druck- und Flussmessungen sind erforderlich, um die Auswirkungen angiographisch nachgewiesener epikardialer Läsionen auf den koronaren Blutfluss, den Perfusionsdruck und folglich die Myokardperfusion zu bestimmen. Diese Messungen werden als invasive intrakoronare Physiologie (IIP) bezeichnet.

Aktuelle Leitlinien empfehlen, dass Entscheidungen über eine Revaskularisation von intermediären epikardialen Läsionen auf der Grundlage der IIP getroffen werden sollten. Eine IIP-gesteuerte Revaskularisation ist mit einer verringerten Mortalität und Morbidität sowie einer geringeren Stentbelastung verbunden. IIP kann mittels druckbasierter, flussbasierter oder kombinierter Strategien durchgeführt werden. Aktuelle multinationale Studien zeigen, dass Strategien, die sowohl Fluss- als auch Druckparameter integrieren, bessere klinische Ergebnisse mit weniger Interventionen und reduzierter Stentimplantation im Vergleich zu rein druckbasierten Ansätzen erzielen. In der Tat kann bei erhaltener Koronarflus und Flussreserve allein eine Anomalie der Druckparameter eine Revaskularisation nicht rechtfertigen.

Dennoch können Läsionen, die nach IIP als nicht mit reversibler Ischämie assoziiert gelten, aufgrund von Plaqueerosion/-ruptur und anschließenden thrombotischen Kaskaden, die das Lumen akut beeinträchtigen können, weiterhin ein Risiko darstellen. Viele akute Koronarsyndrome entstehen aus Läsionen, die hämodynamisch insignifikant sind (d.h. den Fluss nicht beeinträchtigen) und im CCS-Kontext nicht mit reversibler Ischämie zusammenhängen, aber plötzlich eine nahezu vollständige oder vollständige Okklusion erleiden.

Die histopathologischen Merkmale einer jeden Koronarläsion können mit Hilfe intrakoronarer bildgebender Verfahren beurteilt werden. Die intrakoronare optische Kohärenztomographie (IC-OCT) ist ein hochauflösendes, echtzeitfähiges bildgebendes Verfahren, das den Gehalt an lipidreichen Plaques quantitativ bewertet, die Dicke und Stabilität der fibrösen Kappe, die diesen Inhalt vom Lumen trennt, beurteilt und detaillierte Informationen über die minimale Lumenfläche, die Läsionsmorphologie, die Oberflächeneigenschaften, das Vorhandensein von Erosion und die Anfälligkeit der Plaque für Rupturen liefert. IC-OCT kann Läsionen identifizieren, die hämodynamisch unbedeutend sind, aber dennoch von einer Revaskularisation profitieren könnten und das Potenzial haben, ein ACS zu verursachen.

Die kombinierte Bewertung mittels IC-OCT und IIP ermöglicht eine integrative Beurteilung sowohl des Zusammenhangs mit chronischer reversibler Perfusionsbeeinträchtigung als auch des Risikos der Auslösung eines ACS für jede Läsion und jedes Koronarsegment, wodurch optimale Revaskularisationsstrategien ermöglicht werden. Trotz der verfügbaren Evidenz und Leitlinienempfehlungen bei CCS ist der Einsatz von IC-OCT und IIP im Rahmen von ACS aufgrund verfahrenstechnischer Herausforderungen und variabler praktischer Anwendung nach wie vor begrenzt. Diese Methoden werden in Leitlinien nicht routinemäßig empfohlen und in manchen Fällen sogar abgeraten.

Die optimale Strategie zur Revaskularisation von Nicht-Ziel-Läsionen bei ACS bleibt jedoch ungewiss, und es konnte noch kein Konsens erzielt werden. Patienten mit ACS haben ein erhöhtes Risiko für rezidivierende Ereignisse, die von allen Koronarläsionen ausgehen können. Daher ist zu erwarten, dass eine genaue Bewertung und präventive Revaskularisationsstrategien für diese Läsionen einen erheblichen Nutzen bringen. Unsere Studie zielt darauf ab, Nicht-Ziel-Läsionen bei Patienten mit ACS mittels kombinierter IC-OCT- und IIP-Bewertung zu reklassifizieren und zu charakterisieren.