Avgörande intrakoronar fysiologi och bildgivning för utvärdering och omklassificering av icke-brottslesioner vid akut kranskärlssjukdom (DECIPHER)

Trots alla framsteg inom diagnostiska och terapeutiska metoder under det senaste århundradet är ischemisk hjärtsjukdom (IHD) fortfarande en ledande orsak till dödlighet och sjuklighet världen över. IHD utvecklas som ett resultat av reversibel eller irreversibel försämring av myokardperfusion i akuta eller kroniska tillstånd. Denna perfusionsavvikelse orsakas oftast av komprometterad epikardiell kranskärlspatens på grund av stenos, ocklusion eller vasomotoriska abnormiteter. Strukturella och/eller funktionella förändringar i mikrocirkulationen kan också bidra till nedsatt myokardperfusion.

Tillstånd där myokardperfusionen är akut komprometterad klassificeras som akuta koronara syndrom (AKS), medan reversibel ischemi som utvecklas på kronisk basis utvärderas under paraplyet kroniska koronara syndrom (KKS). Vid bedömning av epikardiella (makrovaskulära) eller mikrovaskulära patologier som leder till ischemi vid KKS är angiografi, en makroskopisk lumenografisk metod, ofta otillräcklig. Intrakoronära tryck- och flödesmätningar krävs för att bestämma effekten av angiografiskt detekterade epikardiella lesioner på koronart blodflöde, perfusions tryck och därmed myokardperfusion. Dessa mätningar kallas invasiv intrakoronär fysiologi (IIF).

Nuvarande riktlinjer rekommenderar att beslut om revaskularisering av intermediära epikardiella lesioner bör baseras på IIF. Revaskularisering vägledd av IIF är associerad med minskad dödlighet och sjuklighet, tillsammans med mindre stentbelastning. IIF kan utföras med tryckbaserade, flödesbaserade eller kombinerade strategier. Nyliga multinationella studier visar att strategier som integrerar både flödes- och tryckparametrar uppnår bättre kliniska resultat med färre interventioner och minskad stenrimplantation jämfört med tryck-enbart strategier. I själva verket, i fall där koronart flöde och flödesreserv är bevarad, kan abnormiteter i tryckparametrar ensamma inte motivera revaskularisering.

Trots detta kan lesioner som inte anses vara associerade med reversibel ischemi enligt IIF fortfarande utgöra en risk på grund av plack erosion/ruptur och efterföljande trombotiska kaskader som akut kan kompromettera lumen. Många akuta koronara syndrom uppstår från lesioner som är hemodynamiskt obetydliga (dvs. påverkar inte flöde) och orelaterade till reversibel ischemi vid KKS, men som genomgår plötslig nästan-total eller total ocklusion.

De histopatologiska egenskaperna hos en koronar lesion kan utvärderas med hjälp av intrakoronära bildundersökningar. Intrakoronär optisk koherens tomografi (IC-OCT) är en högupplöst, realtidsavbildande modalitet som kvantitativt bedömer lipidrikt plackinnehåll, utvärderar tjockleken och stabiliteten hos den fibrösa kapsel som separerar detta innehåll från lumen, och ger detaljerad information om minimal lumenarea, lesionsmorfologi, ytegenskaper, förekomst av erosion och plackets sårbarhet för ruptur. IC-OCT kan identifiera lesioner som är hemodynamiskt obetydliga men som kan dra nytta av revaskularisering och har potential att orsaka AKS.

Kombinerad utvärdering med IC-OCT och IIF möjliggör en integrerad bedömning av både relationen med kronisk reversibel perfusionsnedsättning och risken för att utlösa AKS för varje lesion och koronart segment, vilket underlättar optimala revaskulariseringsstrategier. Trots tillgänglig evidens och riktlinjerekommendationer vid KKS är användningen av IC-OCT och IIF i samband med AKS fortfarande begränsad på grund av procedurmässiga utmaningar och variation i praktisk tillämpning. Dessa metoder rekommenderas inte rutinmässigt i riktlinjer och, i vissa fall, avråds de till och med från.

Emellertid är den optimala strategin för revaskularisering av icke-skyldiga lesioner vid AKS fortfarande osäker, och ingen konsensus har ännu upprättats. Patienter med AKS löper ökad risk för återkommande händelser från alla koronara lesioner. Därför förväntas korrekt utvärdering och förebyggande revaskulariseringsstrategier för dessa lesioner ge betydande nytta. Vår studie syftar till att omklassificera och karakterisera icke-skyldiga lesioner hos patienter med AKS med hjälp av kombinerad IC-OCT och IIF-bedömning.