Avgjørende intrakoronar fysiologi og bildediagnostikk i evaluering og reklassifisering av non-culprit-lesjoner ved akutt koronarsyndrom (DECIPHER)

Til tross for alle fremskritt innen diagnostiske og terapeutiske metoder det siste århundret, er iskemisk hjertesykdom (IHS) fortsatt en ledende årsak til dødelighet og sykelighet på verdensbasis. IHS utvikles som følge av reversibel eller irreversibel svekkelse av myokardperfusjon i akutte eller kroniske tilstander. Denne perfusjonsavviket oppstår oftest som følge av kompromittert patency av epikardielle koronararterier på grunn av stenose, okklusjon eller vasomotoriske abnormiteter. Strukturelle og/eller funksjonelle endringer i mikrosirkulasjonen kan også bidra til svekket myokardperfusjon.

Tilstander der myokardperfusjon er akutt kompromittert, klassifiseres som akutte koronare syndromer (ACS), mens reversibel iskemi som utvikler seg kronisk, vurderes under paraplyen kroniske koronare syndromer (CCS). Ved vurdering av epikardielle (makrovaskulære) eller mikrovaskulære patologier som fører til iskemi ved CCS, er angiografi, en makroskopisk lumenografisk metode, ofte utilstrekkelig. Intrakoronare trykk- og strømningsmålinger er nødvendige for å bestemme effekten av angiografisk påviste epikardielle lesjoner på koronar blodstrøm, perfusjonstrykk og dermed myokardperfusjon. Disse målingene omtales som invasiv intrakoronar fysiologi (IIP).

Gjeldende retningslinjer anbefaler at beslutninger om revaskularisering av intermediære epikardielle lesjoner skal baseres på IIP. Revaskularisering veiledet av IIP er assosiert med redusert dødelighet og sykelighet, samt en lavere stentbyrde. IIP kan utføres ved hjelp av trykkbaserte, strømningsbaserte eller kombinerte strategier. Nylige flernasjonale studier indikerer at strategier som integrerer både strømnings- og trykkparametere oppnår bedre kliniske resultater med færre intervensjoner og redusert stentimplantasjon sammenlignet med trykk-only-tilnærminger. Faktisk, i tilfeller der koronar blodstrøm og strømningsreserve er bevart, kan abnormiteter i trykkparametere alene ikke rettferdiggjøre revaskularisering.

Ikke desto mindre kan lesjoner som ikke anses å være assosiert med reversibel iskemi basert på IIP likevel utgjøre en risiko på grunn av plakkerosjon/ruptur og påfølgende trombotiske kaskader som akutt kan kompromittere lumen. Mange akutte koronare syndromer oppstår fra lesjoner som er hemodynamisk ubetydelige (dvs. ikke påvirker strømning) og ikke relatert til reversibel iskemi ved CCS, men som gjennomgår plutselig nesten total eller total okklusjon.

De histopatologiske egenskapene til enhver koronar lesjon kan vurderes ved hjelp av intrakoronar bildediagnostikk. Intrakoronar optisk koherenstomografi (IC-OCT) er en høyoppløselig, sanntids bildediagnostisk modalitet som kvantitativt vurderer lipiddrikt plakkinnehold, evaluerer tykkelsen og stabiliteten til den fibrøse hetten som skiller dette innholdet fra lumen, og gir detaljert informasjon om minimalt lumenareal, lesjonsmorfologi, overflatekarakteristikker, tilstedeværelse av erosjon og plakksårbarhet for ruptur. IC-OCT kan identifisere lesjoner som er hemodynamisk ubetydelige, men som kan ha nytte av revaskularisering og har potensial til å forårsake ACS.

Kombinert vurdering med IC-OCT og IIP muliggjør en integrert evaluering av både forholdet til kronisk reversibel perfusjonssvekkelse og risikoen for å utløse ACS for hver lesjon og koronarsegment, og legger dermed til rette for optimale revaskulariseringsstrategier. Til tross for tilgjengelig evidens og retningslinjeanbefalinger ved CCS, er bruken av IC-OCT og IIP i forbindelse med ACS fortsatt begrenset på grunn av prosedyremessige utfordringer og variasjon i praktisk anvendelse. Disse metodene er ikke rutinemessig anbefalt i retningslinjer, og i noen tilfeller frarådes de til og med.

Imidlertid forblir den optimale strategien for revaskularisering av non-culprit-lesjoner ved ACS usikker, og ingen konsensus er ennå etablert. Pasienter med ACS har økt risiko for tilbakevendende hendelser som oppstår fra alle koronare lesjoner. Derfor forventes nøyaktig evaluering og forebyggende revaskulariseringsstrategier for disse lesjonene å gi betydelig nytte. Vår studie tar sikte på å omklassifisere og karakterisere non-culprit-lesjoner hos pasienter med ACS ved bruk av kombinert IC-OCT og IIP-vurdering.