DEcisivo Intracoronary PHysiology e Imaging na Avaliação e Reclassificação de Lesões Não Culpadas na Síndrome Coronariana Aguda (DECIPHER)

Apesar de todos os avanços nos métodos de diagnóstico e terapêutica ao longo do último século, a doença cardíaca isquémica (DCI) continua a ser uma das principais causas de mortalidade e morbilidade a nível mundial. A DCI desenvolve-se como resultado de uma deficiência reversível ou irreversível da perfusão miocárdica em contextos agudos ou crónicos. Esta anomalia de perfusão surge mais frequentemente devido à comprometimento da permeabilidade da artéria coronária epicárdica por estenose, oclusão ou anomalias vasomotoras. Alterações estruturais e/ou funcionais na microcirculação também podem contribuir para a perfusão miocárdica comprometida.

As condições em que a perfusão miocárdica é agudamente comprometida são classificadas como síndromes coronárias agudas (SCA), enquanto a isquemia reversível que se desenvolve de forma crónica é avaliada sob o guarda-chuva das síndromes coronárias crónicas (SCC). Na avaliação de patologias epicárdicas (macrovascular) ou microvasculares que levam à isquemia nas SCC, a angiografia, um método lumino gráfico macroscópico, é frequentemente insuficiente. Sãn necessárias medições de pressão e fluxo intracoronários para determinar o impacto das lesões epicárdicas detetadas angiograficamente no fluxo sanguíneo coronário, na pressão de perfusão e, consequentemente, na perfusão miocárdica. Estas medições são designadas por fisiologia intracoronária invasiva (FII).

As diretrizes atuais recomendam que as decisões relativas à revascularização de lesões epicárdicas intermédias devem basear-se na FII. A revascularização guiada pela FII está associada a uma redução da mortalidade e morbilidade, juntamente com uma menor carga de stents. A FII pode ser realizada com estratégias baseadas na pressão, no fluxo ou combinadas. Estudos multinacionais recentes indicam que as estratégias que integram parâmetros de fluxo e pressão alcançam melhores resultados clínicos com menos intervenções e menor implantação de stents em comparação com as abordagens baseadas apenas na pressão. De facto, em casos em que o fluxo coronário e a reserva de fluxo estão preservados, as anomalias apenas nos parâmetros de pressão podem não justificar a revascularização.

No entanto, as lesões consideradas não associadas a isquemia reversível com base na FII podem ainda representar um risco devido a erosão/rotura da placa e subsequentes cascatas trombóticas que podem comprometer agudamente o lúmen. Muitas síndromes coronárias agudas surgem de lesões que são hemodinamicamente insignificantes (ou seja, não afetam o fluxo) e não relacionadas com isquemia reversível no contexto das SCC, mas que sofrem uma oclusão súbita quase total ou total.

As características histopatológicas de qualquer lesão coronária podem ser avaliadas usando técnicas de imagiologia intracoronária. A Tomografia de Coerência Ótica Intracoronária (TCO-IC) é uma modalidade de imagiologia de alta resolução e em tempo real que avalia quantitativamente o conteúdo de placa rica em lípidos, avalia a espessura e estabilidade da cápsula fibrosa que separa este conteúdo do lúmen, e fornece informações detalhadas sobre a área mínima do lúmen, morfologia da lesão, características da superfície, presença de erosão e vulnerabilidade da placa à rotura. A TCO-IC pode identificar lesões que são hemodinamicamente insignificantes, mas que podem beneficiar de revascularização e têm potencial para causar SCA.

A avaliação combinada usando TCO-IC e FII permite uma avaliação integrada tanto da relação com a deficiência crónica reversível de perfusão como do risco de precipitar SCA para cada lesão e segmento coronário, facilitando assim estratégias ótimas de revascularização. Apesar das evidências disponíveis e das recomendações das diretrizes nas SCC, o uso de TCO-IC e FII no contexto das SCA permanece limitado devido a desafios processuais e variabilidade na aplicação prática. Estes métodos não são recomendados rotineiramente nas diretrizes e, em alguns casos, são até desencorajados.

No entanto, a estratégia ótima para revascularização de lesões não culpadas nas SCA permanece incerta, e ainda não foi estabelecido consenso. Os pacientes com SCA têm maior risco de eventos recorrentes decorrentes de todas as lesões coronárias. Portanto, a avaliação precisa e as estratégias de revascularização preventiva para estas lesões devem proporcionar benefícios substanciais. O nosso estudo visa reclassificar e caracterizar as lesões não culpadas em pacientes com SCA utilizando a avaliação combinada de TCO-IC e FII.