Sevelamer og sekundær hyperparathyroidisme ved kronisk nyresygdom

Biskjoldbruskkirtelhormonkoncentrationen ([PTH)] stiger, når glomerulær filtrationshastighed (GFR) falder. Dette næsten universelle fænomen kaldes sekundær hyperparathyroidisme (SHPT). [PTH] stiger med diætfosfat ved kronisk nyresygdom. [PTH] stiger også med stabilt diætfosfat, når GFR falder. Mekanismen bag disse fænomener er ukendt.

Vi antager, at fosfat udøver sin virkning på [PTH] i den kortikale distale nefron (CDN). Normalt falder intestinal fosfatabsorption ikke i forhold til GFR, efterhånden som kronisk nyresygdom (CKD) skrider frem. Følgelig stiger koncentrationen af ​​fosfat i det kortikale distale nefron (CDN), hvor PTH regulerer tubulær calciumreabsorption. Vi spekulerer i, at øget [P]cdn reducerer koncentrationen af ​​frit calcium gennem kompleksdannelse og derved nødvendiggør høj [PTH] for opnåelse af calciumreabsorption tilstrækkelig til at opretholde normocalcæmi. Vi kan vise algebraisk, at [P]cdn er proportional med forholdet EP/Ccr, hvor EP er urinudskillelseshastigheden af ​​fosfat og Ccr er kreatininclearance, et surrogat for GFR. EP/Ccr kan beregnes ud fra målinger i alikvoter af serum og urin som [P]u[cr]s/[cr]u. Hvis vores hypotese er korrekt, forventer vi, at [PTH] vil være proportional med EP/Ccr i CKD, og ​​at delta [PTH] vil være proportional med delta EP/Ccr opnået med sekventielle bestemmelser.

Vi vil studere 30 patienter med CKD og et sammenligneligt antal kontroller. Alle forsøgspersoner vil have normokalcæmi. Kontroller vil blive set én gang for informeret samtykke og én gang i fastende tilstand mellem kl. 8.00 og 10.00 for indsamling af urin- og blodprøver.

Patienter med CKD vil blive set ved fem besøg med intervaller på fire uger. Ved det første besøg vil vi indhente informeret samtykke og få en prøve til måling af 25-hydroxyvitamin D (25OHD). Ved besøg 2-5 vil vi få de nødvendige prøver til at måle koncentrationer af PTH, fibroblast vækstfaktor 23 (FGF23), 25OHD og 1,25-dihyroxyvitamin D (1,25(OH)2D). Vi vil også måle ioniseret og ultrafiltrerbart calcium, kreatinin og phosphor i serum og calcium, phosphor og kreatinin i urin. Disse målinger vil gøre os i stand til at følge virkningerne af interventioner på hormonkoncentrationer og parametre for calcium- og fosforhomeostase.

Ved besøg 2 vil vi ordinere D-vitamin i overensstemmelse med [25OHD] opnået ved besøg 1. For [25OHD] < 32 ng/ml vil doser være 50.000 enheder/d D2 i en uge efterfulgt af 2000 mg/d D2 i 3 uger. For [25OHD] > 32 ng/ml vil dosis være D3 2000 mg/d i fire uger. Formålet med denne intervention er at minimere sandsynligheden for, at D-vitaminmangel eller mangel bidrager til SHPT.

Ved besøg 3 vil vi instruere patienterne i en fosfatbegrænset diæt. Ved besøg 4 vil vi kvantificere diætens metaboliske virkninger og vil tilfældigt tildele patienter til at modtage enten placebo eller sevelamercarbonat 800 mg tabletter, 3 med hvert måltid. Ved besøg 5 vil vi kvantificere effekten af ​​de to interventioner på parametre for calcium- og fosfathomeostase og på hormonkoncentrationer. Vi vil se positive regressioner af [PTH] på EP/Ccr og af ∆[PTH] på ∆EP/Ccr som bevis for vores hypotese.