Sevelamer e Hiperparatireoidismo Secundário na Doença Renal Crônica

A concentração do hormônio da paratireoide ([PTH)] aumenta à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui. Esse fenômeno quase universal é chamado de hiperparatireoidismo secundário (SHPT). [PTH] aumenta com fosfato dietético na doença renal crônica. A [PTH] também aumenta com o fosfato dietético estável à medida que a TFG cai. O mecanismo subjacente a esses fenômenos é desconhecido.

Nossa hipótese é que o fosfato exerce seu efeito sobre [PTH] no néfron distal cortical (CDN). Normalmente, a absorção intestinal de fosfato não cai proporcionalmente à TFG à medida que a doença renal crônica (DRC) progride. Consequentemente, a concentração de fosfato aumenta no néfron distal cortical (CDN), onde o PTH regula a reabsorção tubular de cálcio. Especulamos que o aumento da [P]cdn reduz a concentração de cálcio livre por meio da complexação e, portanto, requer alta [PTH] para atingir a reabsorção de cálcio suficiente para manter a normocalcemia. Podemos mostrar algebricamente que [P]cdn é proporcional à razão EP/Ccr, onde EP é a taxa de excreção urinária de fosfato e Ccr é a depuração da creatinina, um substituto para a TFG. EP/Ccr pode ser calculado a partir de medições em alíquotas de soro e urina como [P]u[cr]s/[cr]u. Se nossa hipótese estiver correta, prevemos que [PTH] será proporcional a EP/Ccr na DRC, e que delta [PTH] será proporcional ao delta EP/Ccr obtido com determinações sequenciais.

Estudaremos 30 pacientes com DRC e um número comparável de controles. Todos os indivíduos terão normocalcemia. Os controles serão vistos uma vez para consentimento informado e uma vez em jejum entre 8h00 e 10h00 para coleta de amostras de urina e sangue.

Os pacientes com DRC serão atendidos em cinco consultas com intervalos de quatro semanas. Na primeira visita, obteremos o consentimento informado e obteremos uma amostra para dosagem de 25-hidroxivitamina D (25OHD). Nas visitas 2-5, obteremos as amostras necessárias para medir as concentrações de PTH, fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23), 25OHD e 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25(OH)2D). Também mediremos cálcio, creatinina e fósforo ionizados e ultrafiltrados no soro e cálcio, fósforo e creatinina na urina. Essas medições nos permitirão acompanhar os efeitos das intervenções nas concentrações hormonais e nos parâmetros de homeostase do cálcio e do fósforo.

Na visita 2 iremos prescrever vitamina D de acordo com [25OHD] obtida na visita 1. Para [25OHD] < 32 ng/mL, as doses serão de 50.000 unidades/d de D2 por uma semana, seguidas de 2.000 mg/d de D2 por 3 semanas. Para [25OHD] > 32 ng/mL, a dose será D3 2000 mg/d por quatro semanas. O objetivo desta intervenção é minimizar a probabilidade de que a insuficiência ou deficiência de vitamina D contribua para o SHPT.

Na visita 3, iremos instruir os pacientes em uma dieta com restrição de fosfato. Na visita 4, quantificaremos os efeitos metabólicos da dieta e designaremos aleatoriamente os pacientes para receber placebo ou comprimidos de carbonato de sevelamer de 800 mg, 3 com cada refeição. Na visita 5, quantificaremos os efeitos das duas intervenções nos parâmetros de homeostase de cálcio e fosfato e nas concentrações hormonais. Veremos regressões positivas de [PTH] em EP/Ccr e de ∆[PTH] em ∆EP/Ccr como evidência para nossa hipótese.