Indvirkningen af ​​kortsigtede økonomiske incitamenter på seksuel adfærd og hiv-forekomst i Lesotho

Lesotho har den tredjehøjeste hiv-prævalens i verden med 23,2 %. Mange hiv-forebyggende initiativer foregår i øjeblikket i landet. Den foreslåede konsekvensevaluering reagerer på det presserende behov for at finde innovative tilgange til at fremme sikker seksuel adfærd blandt unge i Lesotho. Projektet vil især blive implementeret gennem New Start Voluntary Counseling and Testing-steder (VCT) etableret af PSI i landet.

PSI, implementeringsagenturet, har 5 statiske New Start VCT-steder nationalt i 5 ud af de 10 distrikter i Lesotho. De er placeret i hovedlejrbyen i hvert distrikt. Hver af disse steder har køretøjer og telte, der bruges til opsøgende tjenester. Opsøgende aktiviteter sigter mod mere specifikke grupper af befolkningen, som generelt har højere risiko for hiv-infektion. For eksempel landdistrikter og bynære landsbyer (inden for en radius på 60 km fra VCT-pladserne, arbejdssteder (tøjfabrikker, telefonselskaber osv.)) og skoler. Den nuværende randomiserede evaluering har til formål at målrette mod unge i landdistrikter og bynære landsbyer.

PSI Lesotho har en omfattende erfaring med at arbejde i HIV-forebyggelsessektoren og er i øjeblikket involveret i forskellige HIV-forebyggende aktiviteter, herunder især levering af VCT-tjenester og kondomdistribution.

3. Forskningsmål og motivation Resultatet af traditionelle informationskampagner (som ABC-Abstinens, Vær tro og brug kondom) om seksuelle adfærdsændringer er ikke afgørende. Selvom anekdotiske beviser viser, at det har resulteret i nogle ændringer, f.eks. har interventioner med fokus på kondombrug resulteret i stigende kondomer under kommercielle og seksuelle møder, er der ingen strenge beviser, der faktisk viser en signifikant reduktion i hiv-prævalensen i de fleste lande i det sydlige Afrika. .

Måske ligger årsagen til dette i nogle forskelle i seksuel adfærd i Afrika (f.eks. er det meget mere almindeligt at have samtidige partnerskaber, der kan overlappe hinanden i længere tid), og derfor fokuserer informationskampagnerne ikke på de rigtige budskaber og påvirker således ikke adfærd, hvor det betyder mest. Eller måske, som nyere litteratur antyder, folk har en tendens til at forsinke aktiviteter, der er en smule ubehagelige i nuet (som at beskytte sig selv), selvom de har meget store afkast i fremtiden. Folk er måske ikke klar over de langsigtede fordele ved sikker seksuel adfærd. Alternativt lægger de meget vægt på kortsigtede gevinster, enten fordi de diskonterer fremtiden kraftigt eller har præferencer, der kan være inkonsekvente over tid, med en stærk præference for nutiden.

Hvilke replikerbare og gennemførlige indgreb kan påvirke denne afvejning mellem kort- og langsigtede afkast? Kan indførelsen af ​​en lille, men "kortsigtet" belønning fremme sikrere seksuel adfærd? Denne intervention har til formål at sammenligne forskellen mellem en belønning i de næste 4 måneder (en lottokupon) og en belønning 10 år senere (der er hiv-negativ). Hovedproblemet er intervallet mellem den seksuelle aktivitet og lotteriet. For at måle omfanget af deltagelse i lotteriet, den korrekte intervaltid mellem lodtrækninger og indvirkningen på adfærdsændringer, planlægger efterforskerne at lave en kort kvalitativ undersøgelse et par måneder før projektets begyndelse.

Forskningens mål er at teste og nøje evaluere, om indførelsen af ​​små økonomiske belønninger på kort sigt kan fremme sikker seksuel adfærd generelt og reducere hiv-forekomsten i særdeleshed i et højrisikomiljø.

Resultaterne af evalueringen forventes at være et vigtigt input til udformningen af ​​effektiv HIV-forebyggelse i Lesotho. Desuden er en troværdig konsekvensevaluering også et globalt offentligt gode i den forstand, at det kan tilbyde pålidelig vejledning til internationale organisationer, regeringer, donorer og ikke-statslige organisationer i deres løbende søgen efter effektive HIV-forebyggelsesprogrammer.

4. Metoder og evalueringsdesign 4.1 Evalueringsdesign Efterforskerne foreslår at udføre et randomiseret kontrolleret feltforsøg for nøje at teste, om kortsigtede økonomiske incitamenter har en indvirkning på seksuel adfærd og forekomsten af ​​HIV og et lille sæt helbredelige STI'er hos unge, som bor i landsbyer, der betjenes af opsøgende sessioner af New Start VCT i Lesotho.

Det underliggende spørgsmål for undersøgelsen er, hvorfor individer bliver involveret i kortsigtet risikabel seksuel adfærd, når de potentielle langsigtede omkostninger ved at blive HIV-smittet er så høje, hvilket klart er tilfældet i Lesotho. Det fremstår som individer, i det omfang de ikke er blevet tvunget til at have sex (hvilket desværre også er et almindeligt problem); lægge meget vægt på kortsigtede gevinster på bekostning af langsigtede fordele. Hvis dette er tilfældet, kan kortsigtede økonomiske incitamenter påvirke individets afvejning mellem kort- og langsigtede afkast. Faktisk eksisterer der nogle foreløbige beviser for, at små (økonomiske) incitamenter forbundet med aktiviteter, der har meget høje afkast i fremtiden, kan resultere i væsentlige ændringer i adfærd. Der er dog lidt (ingen) bevis for, at en sådan incitamentsordning vil virke, når det kommer til seksuel adfærd.

Den vigtigste hypotese, der skal testes, er således, at et system med hurtig feedback og positiv forstærkning, der bruger kontanter som et incitament, effektivt kan sænke risikabel seksuel aktivitet og reducere hastigheden af ​​HIV-overførsel. De primære resultater for evaluering af virkningen vil være en undergruppe af seksuelt overførte infektioner (STI'er), syfilis og trichomoniasis, som er udbredt i befolkningen og har været uomtvisteligt forbundet med risikabel seksuel aktivitet. Hver af disse STI'er kan helbredes. Dette er et kritisk punkt, da tilmeldte, der tester positive for en STI, kan fortsætte med at deltage i undersøgelsen, efter at de er blevet behandlet og helbredt for infektionen. Læring opmuntres således gennem positiv forstærkning, og fejl kan rettes og overvindes.

Forskerne foreslår at teste denne hypotese gennem indførelse af økonomiske incitamenter i form af et lotteri til at forblive/blive STI-negativ, hvilket forskerne mener er både replikerbart og relativt nemt at opskalere. Lotterier er også mere værdsat af risikotagere, og disse personer kan også være dem med den mest risikable seksuelle adfærd, hvilket giver yderligere incitamenter vil nå den vigtigste gruppe. Formodningen er, at det økonomiske incitament vil påvirke individers afvejning mellem kort- og langsigtet afkast med hensyn til seksuel adfærd.

Stikprøvepopulationen vil bestå af unge i alderen 18-30 år, som bor i landsbyer, der betjenes af opsøgende aktiviteter i landlige og bynære landsbyer implementeret af VCT-centrene i Lesotho. Efterforskerne sigter mod en undersøgelsespopulation på omkring 5.000 (se afsnit 4.3 for detaljer). I det omfang efterspørgslen vil overstige udbuddet; forskerne vil tilfældigt udvælge deltagerne.

I et randomiseret kontrolleret feltforsøg er stikprøvepopulationen tilfældigt opdelt i en behandlingsgruppe (personer, der vil have mulighed for at deltage i lotteriet) og en sammenligning (personer, der ikke vil deltage i lotteriet). Her vil randomiseringen være på individniveau. 30 % af individerne vil blive tildelt den første behandlingsgruppe, 30 % til den anden behandlingsgruppe og 40 % til kontrolgruppen. De to behandlingsgrupper adskiller sig kun på mængden af ​​mulige gevinster i lotteriet. Kontrolgruppen vil være lidt større at kontrollere for muligheden for nedslidning. Da behandlingen er tilfældigt fordelt, og forudsat at stikprøven indeholder et tilstrækkeligt stort antal individer, er enheder tildelt til behandlings- og sammenligningsgrupper ens i forventningerne før interventionen. Den kausale effekt af interventionen kan derfor måles ved at sammenligne middeludfald i behandlings- og sammenligningsgrupperne efter interventionen.

Den tilfældige tildeling til kontrol- og behandlingsgrupperne vil ske på en gennemsigtig måde, fx ved at trække fra en pose, hvilken person der skal i behandlingen og i kontrolgrupperne. Randomisering garanterer ikke kun intern validitet, det er også typisk en fair måde at fordele deltagere på på tværs af behandlingen og sammenligningsgrupperne.

Individer både i de behandlede og i kontrolgrupperne vil modtage gratis samtaler om seksuel sundhed som en del af PSI-forebyggelses- og behandlingsprogrammet, gratis HIV- og STI-testning, gratis STI-behandling (for personer testet positive) og gratis rådgivning før og efter hver STI/HIV test. PSI vil også give gratis kondomer til mænd og kvinder.

Personer i behandlingsgrupperne vil være berettiget til at deltage i et lotteri, hvis de er testet STI-negative. Der vil være test og lodtrækning hver fjerde måned. Deltagerne vil på forhånd vide størrelsen af ​​lotteribelønningen. Lodtrækningen vil blive trukket blandt alle STI-negative personer i hver landsby. Der vil være 4 vindere (dvs. to mænd og to kvinder) i hver landsby. De nøjagtige detaljer om typen og størrelsen af ​​belønningen vil blive bestemt mere præcist under pilotprojektet. Fokus på STI-status som betingelse for deltagelse i lotteriet, frem for på HIV-status, er primært baseret på etiske overvejelser. Ved at fokusere på STI'er, der kan helbredes, kan efterforskerne også studere, hvordan interventionen påvirker adfærden hos både hiv-positive og hiv-negative deltagere. STI-positive personer, som modtager behandling og er helbredt, vil være berettiget til at deltage i fremtidige lodtrækninger.

Forslaget lægger op til syv opfølgende undersøgelser, en efter en 4-måneders periode. Efterforskerne sigter mod at undersøge det dobbelte af stikprøven på omkring 5.000 deltagere. For at generere mere præcise estimater af virkningen af ​​interventionen vil der også blive gennemført en basisundersøgelse. Oplysningerne fra basisundersøgelsen vil også hjælpe med at stratificere stikprøven og vil blive brugt til at studere heterogene effekter. For at minimere nedslidning i løbet af projektet vil forskerne indsamle data om deltagernes navne, adresser og telefonnumre på en måde, så de bevarer fortroligheden og ikke mindsker deres villighed til at deltage (se afsnit 5 for detaljer).

Designet af dette eksperiment undgår de sædvanlige komplikationer af udvælgelse og rapporteringsbias, fordi det randomiserede individuelt incitament til at lære STI's status. Der vil dog være selvudvælgelse af personer, der vælger at beslutte sig for at deltage i undersøgelsen, fordi de for eksempel er mere motiverede og bevidste og måske vidende om deres muligheder (i tilfælde af at de er hiv-positive) sammenlignet med en, der har testet. Studiedeltagere vil også vælge, om de vil kende deres hiv-status eller ej. Dog vil der blive ydet rådgivning for at hjælpe dem med at træffe en informeret beslutning og acceptere deres resultater. Det er hovedsageligt problemer med ekstern validitet. Efterforskerne er opmærksomme på disse problemer, men i praksis er de svære at undgå, da efterforskerne ikke kan påtvinge et repræsentativt udsnit af befolkningen denne undersøgelse.