Влияние краткосрочных финансовых стимулов на сексуальное поведение и заболеваемость ВИЧ в Лесото

Лесото занимает третье место в мире по распространенности ВИЧ — 23,2%. В настоящее время в стране реализуется множество инициатив по профилактике ВИЧ. Предлагаемая оценка воздействия отвечает насущной необходимости поиска инновационных подходов для поощрения более безопасного сексуального поведения среди молодежи в Лесото. В частности, проект будет реализован через сайты добровольного консультирования и тестирования «Новый старт» (ДКТ), созданные PSI в стране.

PSI, агентство-исполнитель, имеет 5 стационарных пунктов New Start VCT по всей стране в 5 из 10 округов Лесото. Они расположены в главном лагерном городке каждого района. На каждом из этих участков есть транспортные средства и палатки, которые используются для информационно-разъяснительной работы. Аутрич-мероприятия направлены на охват более конкретных групп населения, которые, как правило, подвержены более высокому риску заражения ВИЧ. Например, сельские и пригородные поселки (в радиусе 60 км от пунктов ДКТ, рабочих мест (швейные фабрики, телефонные компании и т. д.)) и школы. Настоящая рандомизированная оценка нацелена на молодежь в сельских и пригородных деревнях.

PSI Lesotho имеет большой опыт работы в сфере профилактики ВИЧ и в настоящее время участвует в различных мероприятиях по профилактике ВИЧ, включая, в частности, предоставление услуг ДКТ и раздачу презервативов.

3. Цель исследования и мотивация Результаты традиционных информационных кампаний (таких как ABC-Abstinence, Be Faithful и Use Condom) по изменению сексуального поведения не являются окончательными. Хотя неофициальные данные свидетельствуют о том, что это привело к некоторым изменениям, например, меры, направленные на использование презервативов, привели к увеличению использования презервативов во время коммерческих и сексуальных контактов, нет убедительных доказательств, фактически свидетельствующих о значительном снижении распространенности ВИЧ в большинстве стран Южной Африки. .

Возможно, причина этого кроется в некоторых различиях в сексуальном поведении в Африке (например, гораздо чаще встречаются одновременные партнерские отношения, которые могут пересекаться в течение значительного времени), и поэтому информационные кампании не фокусируются на правильных сообщениях и, таким образом, не влияют на поведение там, где это важнее всего. Или, может быть, как предполагает недавняя литература, люди склонны откладывать действия, которые немного неприятны в настоящем (например, защита себя), даже если они принесут очень большую отдачу в будущем. Люди могут не знать о долгосрочных преимуществах безопасного сексуального поведения. С другой стороны, они придают большое значение краткосрочным выгодам, либо потому, что сильно обесценивают будущее, либо потому, что их предпочтения могут меняться во времени, и они отдают предпочтение настоящему.

Какие воспроизводимые и осуществимые вмешательства могут повлиять на этот компромисс между краткосрочной и долгосрочной доходностью? Может ли введение небольшого, но «краткосрочного» вознаграждения способствовать более безопасному сексуальному поведению? Это вмешательство направлено на сопоставление разницы между вознаграждением в следующие 4 месяца (лотерейный билет) и вознаграждением через 10 лет (отрицательный ВИЧ-статус). Главный вопрос – это интервал между сексуальной активностью и лотереей. Чтобы оценить масштабы участия в лотерее, правильный интервал времени между лотерейными розыгрышами и влияние на поведенческие изменения, исследователи планируют провести короткое качественное исследование за пару месяцев до начала проекта.

Цель исследования состоит в том, чтобы проверить и тщательно оценить, может ли введение небольших финансовых поощрений в краткосрочной перспективе способствовать более безопасному сексуальному поведению в целом и снижению заболеваемости ВИЧ, в частности, в условиях высокого риска.

Ожидается, что результаты оценки станут важным вкладом в разработку эффективной профилактики ВИЧ в Лесото. Кроме того, заслуживающая доверия оценка воздействия также является глобальным общественным благом в том смысле, что она может служить надежным руководством для международных организаций, правительств, доноров и неправительственных организаций в их постоянном поиске эффективных программ профилактики ВИЧ.

4. Методы и схема оценки 4.1 Схема оценки Исследователи предлагают провести рандомизированное контролируемое полевое испытание, чтобы тщательно проверить, влияют ли краткосрочные финансовые стимулы на сексуальное поведение и заболеваемость ВИЧ и небольшим набором излечимых ИППП среди молодежи, живут в деревнях, которые обслуживаются выездными мероприятиями New Start VCT в Лесото.

Основной вопрос исследования заключается в том, почему люди вовлекаются в краткосрочное рискованное сексуальное поведение, когда потенциальная долгосрочная цена заражения ВИЧ так высока, что явно имеет место в Лесото. Это похоже на отдельных людей, поскольку их не принуждали к сексу (что, к сожалению, также является распространенной проблемой); придавать большое значение краткосрочным выгодам за счет долгосрочных выгод. Если это так, краткосрочные финансовые стимулы могут повлиять на индивидуальный выбор между краткосрочной и долгосрочной доходностью. На самом деле существуют некоторые предварительные данные о том, что небольшие (финансовые) стимулы, связанные с деятельностью, которая в будущем принесет очень большую отдачу, могут привести к значительным изменениям в поведении. Однако мало (или нет) доказательств того, что такая схема поощрения будет работать, когда речь идет о сексуальном поведении.

Таким образом, основная гипотеза, которую необходимо проверить, заключается в том, что система быстрой обратной связи и положительного подкрепления с использованием денежных средств в качестве стимула может эффективно снизить рискованную сексуальную активность и снизить уровень передачи ВИЧ. Основными исходами для оценки воздействия будут подмножества инфекций, передающихся половым путем (ИППП), сифилиса и трихомониаза, которые широко распространены среди населения и бесспорно связаны с рискованной сексуальной активностью. Каждая из этих ИППП излечима. Это критический момент, поскольку участники с положительным результатом теста на ИППП могут продолжать участвовать в исследовании после того, как они прошли курс лечения и излечились от инфекции. Таким образом, обучение поощряется за счет положительного подкрепления, а ошибки могут быть исправлены и преодолены.

Исследователи предлагают проверить эту гипотезу путем введения финансовых стимулов в виде лотереи, чтобы остаться/стать отрицательным ИППП, которую, по мнению исследователей, можно воспроизвести и относительно легко масштабировать. Лотереи также больше ценятся теми, кто идет на риск, и эти люди также могут быть теми, кто ведет наиболее рискованное сексуальное поведение, поэтому дополнительные стимулы дойдут до наиболее важной группы. Предполагается, что финансовый стимул повлияет на выбор индивидуумов между краткосрочной и долгосрочной выгодой в отношении сексуального поведения.

Выборка будет состоять из молодых людей в возрасте 18-30 лет, проживающих в деревнях, которые обслуживаются информационно-пропагандистской деятельностью в сельских и пригородных деревнях, проводимой центрами ДКТ в Лесото. подробности). Насколько спрос будет превышать предложение; исследователи случайным образом выбирают участников.

В рандомизированном контролируемом полевом испытании выборку случайным образом делят на экспериментальную группу (лица, которые будут иметь возможность участвовать в лотерее) и группу сравнения (лица, которые не будут участвовать в лотерее). Здесь рандомизация будет на индивидуальном уровне. 30% людей будут отнесены к первой группе лечения, 30% - ко второй группе лечения и 40% - к контрольной группе. Две лечебные группы отличаются только суммой возможного выигрыша в лотерею. Контрольная группа будет немного больше, чтобы контролировать возможность истощения. Поскольку лечение было назначено случайным образом и при условии, что выборка содержит достаточно большое количество лиц, единицы, отнесенные к группам лечения и сравнения, до вмешательства были схожими в ожиданиях. Таким образом, причинно-следственный эффект вмешательства можно оценить, сравнив средние результаты в группе лечения и группе сравнения после вмешательства.

Случайное распределение в контрольную и лечебную группы будет осуществляться прозрачным образом, например, путем вытягивания из мешка индивидуума, который будет находиться в лечебной и контрольной группах. Рандомизация не только гарантирует внутреннюю валидность, но и обычно способ распределения участников по группам лечения и группам сравнения.

Лица как в пролеченной, так и в контрольной группах получат бесплатные сеансы обсуждения сексуального здоровья в рамках программы профилактики и лечения PSI, бесплатное тестирование на ВИЧ и ИППП, бесплатное лечение ИППП (для лиц с положительным результатом теста) и бесплатные консультации до и после каждого тест на ИППП/ВИЧ. PSI также предоставит бесплатные мужские и женские презервативы.

Лица в группах лечения будут иметь право участвовать в лотерее, если их тесты на ИППП будут отрицательными. Тестирование и розыгрыш лотереи будут проводиться каждые четыре месяца. Участники заранее узнают сумму лотерейного вознаграждения. Лотерея будет разыграна среди всех ИППП-негативных людей в каждой деревне. В каждой деревне будет 4 победителя (т.е. двое мужчин и две женщины). Точные детали о типе и размере вознаграждения будут уточнены во время пилотного проекта. Акцент на статусе ИППП как условии участия в лотерее, а не на ВИЧ-статусе, в первую очередь основан на этических соображениях. Сосредоточив внимание на излечимых ИППП, исследователи также могут изучить, как вмешательство влияет на поведение как ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных участников. ИППП-положительные лица, прошедшие курс лечения и вылечившиеся, будут иметь право участвовать в будущих розыгрышах лотереи.

Предложение предусматривает семь последующих обследований, одно через 4 месяца. Исследователи стремятся дважды опросить выборку из примерно 5000 участников. Для получения более точных оценок воздействия вмешательства также будет проведено базовое обследование. Информация из базового обследования также поможет стратифицировать выборку и будет использоваться для изучения неоднородных эффектов. Чтобы свести к минимуму отсев во время проекта, исследователи будут собирать данные об именах, адресах и номерах телефонов участников таким образом, чтобы сохранить конфиденциальность и не снизить их желание участвовать (подробности см. в разделе 5).

План этого эксперимента позволяет избежать обычных осложнений, связанных с отбором и предвзятостью в отчетности, поскольку он рандомизировал индивидуальные стимулы для изучения статуса ИППП. Тем не менее, будет иметь место самостоятельный отбор людей, которые решат принять решение об участии в исследовании, потому что, например, они более мотивированы и осведомлены и, возможно, осведомлены о своих возможностях (в случае, если они ВИЧ-позитивны) по сравнению с теми, кто проверено. Участники исследования также будут выбирать, знать ли о своем ВИЧ-статусе или нет. Тем не менее, им будут предоставлены консультации, чтобы помочь им принять обоснованное решение и принять свои результаты. В основном это проблемы внешней валидности. Исследователи знают об этих проблемах, но на практике их трудно избежать, так как исследователи не могут навязать это исследование репрезентативной выборке населения.