Die Auswirkungen kurzfristiger finanzieller Anreize auf das Sexualverhalten und die HIV-Inzidenz in Lesotho

Lesotho hat mit 23,2 % die dritthöchste HIV-Prävalenz der Welt. Derzeit laufen im Land viele HIV-Präventionsinitiativen. Die vorgeschlagene Folgenabschätzung entspricht der dringenden Notwendigkeit, innovative Ansätze zur Förderung eines sichereren Sexualverhaltens unter Jugendlichen in Lesotho zu finden. Insbesondere wird das Projekt durch die vom PSI im Land eingerichteten New Start Voluntary Counseling and Testing (VCT)-Sites umgesetzt.

PSI, die ausführende Agentur, hat 5 statische New Start VCT-Standorte auf nationaler Ebene in 5 der 10 Distrikte in Lesotho. Sie befinden sich in der Hauptlagerstadt jedes Bezirks. Jeder dieser Standorte verfügt über Fahrzeuge und Zelte, die für Hilfsdienste genutzt werden. Outreach-Aktivitäten zielen darauf ab, spezifischere Bevölkerungsgruppen anzusprechen, die im Allgemeinen einem höheren Risiko einer HIV-Infektion ausgesetzt sind. Zum Beispiel ländliche und stadtnahe Dörfer (im Umkreis von 60 km um die VCT-Standorte, Arbeitsstätten (Kleidungsfabriken, Telefongesellschaften usw.)) und Schulen. Die vorliegende randomisierte Evaluation zielt darauf ab, Jugendliche in ländlichen und stadtnahen Dörfern anzusprechen.

PSI Lesotho verfügt über umfangreiche Erfahrung in der Arbeit im HIV-Präventionssektor und ist derzeit an verschiedenen HIV-Präventionsaktivitäten beteiligt, darunter insbesondere die Bereitstellung von VCT-Diensten und die Verteilung von Kondomen.

3. Forschungsziel und Motivation Das Ergebnis traditioneller Aufklärungskampagnen (wie ABC-Abstinenz, Be Faithful und Kondom benutzen) zu sexuellen Verhaltensänderungen ist nicht eindeutig. Obwohl anekdotische Beweise zeigen, dass dies zu einigen Veränderungen geführt hat, z. B. haben Interventionen, die sich auf die Verwendung von Kondomen konzentrieren, zu einer Zunahme von Kondomen bei kommerziellen und sexuellen Begegnungen geführt, gibt es keine stichhaltigen Beweise, die tatsächlich eine signifikante Verringerung der HIV-Prävalenz in den meisten Ländern des südlichen Afrikas zeigen .

Vielleicht liegt der Grund dafür in einigen Unterschieden im Sexualverhalten in Afrika (z. B. ist es viel üblicher, gleichzeitige Partnerschaften zu haben, die sich über längere Zeit überschneiden können) und daher konzentrieren sich die Informationskampagnen nicht auf die richtigen Botschaften und beeinflussen daher das Verhalten wo nicht es zählt am meisten. Oder vielleicht, wie die neuere Literatur andeutet, neigen Menschen dazu, Aktivitäten aufzuschieben, die in der Gegenwart ein wenig unangenehm sind (wie sich selbst zu schützen), selbst wenn sie sich in der Zukunft sehr auszahlen. Die Menschen sind sich möglicherweise der langfristigen Vorteile eines sicheren Sexualverhaltens nicht bewusst. Alternativ messen sie kurzfristigen Gewinnen viel Gewicht bei, entweder weil sie die Zukunft stark diskontieren oder Präferenzen haben, die im Laufe der Zeit möglicherweise inkonsistent sind, mit einer starken Präferenz für die Gegenwart.

Welche replizierbaren und durchführbaren Interventionen können diesen Kompromiss zwischen kurz- und langfristigen Renditen beeinflussen? Kann die Einführung einer kleinen, aber „kurzfristigen“ Belohnung ein sichereres Sexualverhalten fördern? Diese Intervention zielt darauf ab, den Unterschied zwischen einer Belohnung in den nächsten 4 Monaten (ein Lotterielos) und einer Belohnung 10 Jahre später (HIV-negativ zu sein) gegenüberzustellen. Das Hauptproblem ist das Intervall zwischen der sexuellen Aktivität und der Lotterie. Um das Ausmaß der Teilnahme an der Lotterie, die richtige Intervallzeit zwischen den Lotterieziehungen und die Auswirkungen auf Verhaltensänderungen abzuschätzen, planen die Forscher, einige Monate vor Beginn des Projekts eine kurze qualitative Studie durchzuführen.

Das Forschungsziel besteht darin, zu testen und rigoros zu bewerten, ob die kurzfristige Einführung kleiner finanzieller Belohnungen ein sichereres Sexualverhalten im Allgemeinen fördern und die HIV-Inzidenz im Besonderen in einem Umfeld mit hohem Risiko verringern kann.

Die Ergebnisse der Evaluierung sollen einen wichtigen Beitrag zur Gestaltung einer wirksamen HIV-Prävention in Lesotho leisten. Darüber hinaus ist eine glaubwürdige Wirkungsevaluierung auch ein globales öffentliches Gut in dem Sinne, dass sie internationalen Organisationen, Regierungen, Gebern und Nichtregierungsorganisationen bei ihrer laufenden Suche nach wirksamen HIV-Präventionsprogrammen eine zuverlässige Orientierungshilfe bieten kann.

4. Methoden und Evaluationsdesign 4.1 Evaluationsdesign Die Forscher schlagen vor, einen randomisierten kontrollierten Feldversuch durchzuführen, um rigoros zu testen, ob kurzfristige finanzielle Anreize einen Einfluss auf das Sexualverhalten und die Inzidenz von HIV und einer kleinen Gruppe heilbarer sexuell übertragbarer Krankheiten bei Jugendlichen haben leben in Dörfern, die von Outreach-Sitzungen von New Start VCT in Lesotho versorgt werden.

Die der Studie zugrunde liegende Frage lautet, warum sich Personen auf kurzfristig riskantes Sexualverhalten einlassen, wenn die potenziellen langfristigen Kosten einer HIV-Infektion so hoch sind, was in Lesotho eindeutig der Fall ist. Es scheint wie Individuen zu sein, soweit sie nicht zum Sex gezwungen wurden (was leider auch ein häufiges Problem ist); Legen Sie viel Wert auf kurzfristige Gewinne auf Kosten langfristiger Vorteile. Wenn dies der Fall ist, können kurzfristige finanzielle Anreize die individuelle Abwägung zwischen kurz- und langfristigen Renditen beeinflussen. Tatsächlich gibt es einige vorläufige Beweise dafür, dass kleine (finanzielle) Anreize in Verbindung mit Aktivitäten, die in der Zukunft sehr hohe Erträge bringen, zu einer signifikanten Verhaltensänderung führen können. Es gibt jedoch wenig (keine) Beweise dafür, dass ein solches Anreizsystem funktioniert, wenn es um sexuelles Verhalten geht.

Die zu testende Haupthypothese lautet daher, dass ein System aus schnellem Feedback und positiver Verstärkung, bei dem Bargeld als Anreiz verwendet wird, riskante sexuelle Aktivitäten effektiv verringern und die HIV-Übertragungsraten verringern kann. Die primären Ergebnisse für die Bewertung der Auswirkungen werden eine Untergruppe von sexuell übertragbaren Infektionen (STIs), Syphilis und Trichomoniasis sein, die in der Bevölkerung weit verbreitet sind und unbestreitbar mit riskanten sexuellen Aktivitäten in Verbindung gebracht wurden. Jede dieser STIs ist heilbar. Dies ist ein kritischer Punkt, da Teilnehmer, die positiv auf eine STI getestet wurden, weiterhin an der Studie teilnehmen können, nachdem sie behandelt und von der Infektion geheilt wurden. So wird das Lernen durch positive Verstärkung gefördert und Fehler können korrigiert und überwunden werden.

Die Forscher schlagen vor, diese Hypothese durch die Einführung finanzieller Anreize in Form einer Lotterie zu testen, um STI-negativ zu bleiben/zu werden, was nach Ansicht der Forscher sowohl replizierbar als auch relativ einfach zu erweitern ist. Lotterien werden auch von Risikoträgern mehr geschätzt, und diese Personen könnten auch diejenigen mit dem riskantesten Sexualverhalten sein, sodass zusätzliche Anreize die wichtigste Gruppe erreichen würden. Es wird davon ausgegangen, dass der finanzielle Anreiz die Abwägung zwischen kurz- und langfristigen Erträgen des Einzelnen in Bezug auf das Sexualverhalten beeinflusst.

Die Stichprobenpopulation besteht aus Jugendlichen im Alter von 18 bis 30 Jahren, die in Dörfern leben, die von aufsuchenden Aktivitäten in ländlichen und stadtnahen Dörfern versorgt werden, die von den VCT-Zentren in Lesotho durchgeführt werden Einzelheiten). Soweit die Nachfrage das Angebot übersteigt; Die Forscher wählen die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip aus.

In einem randomisierten kontrollierten Feldversuch wird die Stichprobenpopulation nach dem Zufallsprinzip in eine Behandlungsgruppe (Personen, die die Chance haben, an der Lotterie teilzunehmen) und eine Vergleichsgruppe (Personen, die nicht an der Lotterie teilnehmen) aufgeteilt. Hier erfolgt die Randomisierung auf individueller Ebene. 30 % der Personen werden der ersten Behandlungsgruppe zugeteilt, 30 % der zweiten Behandlungsgruppe und 40 % der Kontrollgruppe. Die beiden Behandlungsgruppen unterscheiden sich lediglich in der Höhe der möglichen Gewinne im Lotto. Die Kontrollgruppe wird etwas größer sein, um die Möglichkeit einer Abnutzung zu kontrollieren. Da die Behandlung nach dem Zufallsprinzip zugewiesen wurde und die Stichprobe eine ausreichend große Anzahl von Personen enthält, sind die den Behandlungs- und Vergleichsgruppen zugewiesenen Einheiten in den Erwartungen vor der Intervention ähnlich. Der kausale Effekt der Intervention kann daher durch den Vergleich der mittleren Ergebnisse in den Behandlungs- und Vergleichsgruppen nach der Intervention abgeschätzt werden.

Die zufällige Zuordnung zu den Kontroll- und Behandlungsgruppen erfolgt auf transparente Weise, beispielsweise indem aus einem Beutel gezogen wird, welche Person in der Behandlung und in den Kontrollgruppen sein wird. Die Randomisierung garantiert nicht nur die interne Validität, sondern ist in der Regel auch fair Methode zur Aufteilung der Teilnehmer auf die Behandlungs- und die Vergleichsgruppe.

Personen sowohl in den behandelten als auch in den Kontrollgruppen erhalten im Rahmen des PSI-Präventions- und Behandlungsprogramms kostenlose Diskussionssitzungen zur sexuellen Gesundheit, kostenlose HIV- und STI-Tests, kostenlose STI-Behandlung (für positiv getestete Personen) und kostenlose Beratung vor und nach jedem STI/HIV-Test. PSI wird auch kostenlose Kondome für Männer und Frauen zur Verfügung stellen.

Personen in den Behandlungsgruppen sind berechtigt, an einer Lotterie teilzunehmen, wenn sie STI-negativ getestet werden. Alle vier Monate finden Tests und Lotterieziehungen statt. Die Höhe des Lotteriegewinns wird den Teilnehmern im Voraus bekannt gegeben. Die Lotterie wird unter allen STI-negativen Menschen in jedem Dorf gezogen. In jedem Dorf gibt es 4 Gewinner (d. h. zwei Männer und zwei Frauen). Die genauen Details zur Art und Höhe der Belohnung werden während des Pilotprojekts genauer festgelegt. Die Fokussierung auf den STI-Status als Bedingung für die Teilnahme am Gewinnspiel statt auf den HIV-Status basiert in erster Linie auf ethischen Erwägungen. Indem sie sich auf heilbare STIs konzentrieren, können die Ermittler auch untersuchen, wie sich die Intervention auf das Verhalten von HIV-positiven und HIV-negativen Teilnehmern auswirkt. STI-positive Personen, die behandelt werden und geheilt sind, können an zukünftigen Lotterieziehungen teilnehmen.

Der Vorschlag sieht sieben Folgebefragungen vor, eine nach einem Zeitraum von 4 Monaten. Ziel der Ermittler ist es, die Stichprobe von rund 5.000 Teilnehmern doppelt zu befragen. Um genauere Schätzungen der Auswirkungen der Intervention zu erhalten, wird auch eine Basiserhebung durchgeführt. Die Informationen aus der Basiserhebung werden auch bei der Schichtung der Stichprobe helfen und zur Untersuchung heterogener Effekte verwendet. Um die Fluktuation während des Projekts zu minimieren, werden die Forscher Daten über Namen, Adressen und Telefonnummern der Teilnehmer sammeln, um die Vertraulichkeit zu wahren und ihre Bereitschaft zur Teilnahme nicht zu verringern (siehe Abschnitt 5 für Einzelheiten).

Das Design dieses Experiments vermeidet die üblichen Komplikationen der Auswahl und der Berichtsverzerrung, da es den individuellen Anreiz zum Erlernen des STI-Status randomisiert. Es wird jedoch eine Selbstselektion der Personen geben, die sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden, weil sie beispielsweise motivierter und bewusster und vielleicht besser über ihre Möglichkeiten informiert sind (falls sie HIV-positiv sind) als jemand, der HIV-positiv ist geprüft. Die Studienteilnehmer entscheiden auch, ob sie ihren HIV-Status kennen oder nicht. Es wird jedoch eine Beratung angeboten, um ihnen zu helfen, eine fundierte Entscheidung zu treffen und ihre Ergebnisse zu akzeptieren. Das sind vor allem Probleme der externen Validität. Die Forscher sind sich dieser Probleme bewusst, aber in der Praxis sind sie schwer zu vermeiden, da die Forscher diese Studie nicht einer repräsentativen Stichprobe der Bevölkerung auferlegen können.