Effekten av kortsiktige økonomiske insentiver på seksuell atferd og HIV-forekomst i Lesotho

Lesotho har den tredje høyeste HIV-prevalensen i verden med 23,2 %. Mange hiv-forebyggende tiltak pågår for tiden i landet. Den foreslåtte konsekvensevalueringen svarer på det presserende behovet for å finne innovative tilnærminger for å fremme tryggere seksuell atferd blant ungdommer i Lesotho. Spesielt vil prosjektet bli implementert gjennom New Start Voluntary Counseling and Testing (VCT) nettsteder etablert av PSI i landet.

PSI, implementeringsbyrået, har 5 statiske New Start VCT-steder nasjonalt i 5 av de 10 distriktene i Lesotho. De ligger i hovedleirbyen i hvert distrikt. Hver av disse nettstedene har kjøretøy og telt som brukes til oppsøkende tjenester. Oppsøkende aktiviteter tar sikte på å rette seg mot mer spesifikke grupper av befolkningen som generelt har høyere risiko for HIV-infeksjon. For eksempel landsbyer og bynære landsbyer (innenfor en radius på 60 km fra VCT-stedene, arbeidsplasser (klesfabrikker, telefonselskaper osv.)) og skoler. Den nåværende randomiserte evalueringen tar sikte på å målrette ungdommer i landlige og bynære landsbyer.

PSI Lesotho har lang erfaring med å jobbe i HIV-forebyggende sektor og er for tiden involvert i ulike HIV-forebyggende aktiviteter, inkludert spesielt levering av VCT-tjenester og kondomdistribusjon.

3. Forskningsmål og motivasjon Resultatet av tradisjonelle informasjonskampanjer (som ABC-Abstinens, Vær trofast og bruk kondom) om seksuelle atferdsendringer er ikke avgjørende. Selv om anekdotiske bevis viser at det har resultert i noen endringer, for eksempel intervensjoner med fokus på kondombruk har resultert i økende kondomer under kommersielle og seksuelle møter, er det ingen strenge bevis som faktisk viser en betydelig reduksjon i HIV-prevalens i de fleste land i Sør-Afrika .

Kanskje grunnen til dette ligger i noen forskjeller i seksuell atferd i Afrika (f.eks. er det mye mer vanlig å ha samtidige partnerskap som kan overlappe i lengre tid) og derfor fokuserer ikke informasjonskampanjene på de riktige budskapene og påvirker dermed ikke atferd der det betyr mest. Eller kanskje, som nyere litteratur antyder, folk har en tendens til å forsinke aktiviteter som er litt ubehagelige i nåtiden (som å beskytte seg selv) selv om de har svært store avkastninger i fremtiden. Folk er kanskje ikke klar over de langsiktige fordelene med sikker seksuell atferd. Alternativt legger de mye vekt på kortsiktige gevinster, enten fordi de diskonterer fremtiden kraftig eller har preferanser som kan være inkonsekvente over tid, med en sterk preferanse for nåtiden.

Hvilke replikerbare og gjennomførbare intervensjoner kan påvirke denne avveiningen mellom kort- og langsiktig avkastning? Kan innføringen av en liten, men "kortsiktig" belønning fremme tryggere seksuell atferd? Denne intervensjonen tar sikte på å kontrastere forskjellen mellom en belønning i løpet av de neste 4 månedene (en lottokupong) og en belønning 10 år senere (hiv-negativ). Hovedspørsmålet er intervallet mellom den seksuelle aktiviteten og lotteriet. For å måle omfanget av deltakelse i lotteriet, riktig intervalltid mellom loddtrekninger og innvirkningen på atferdsendringer, planlegger etterforskerne å gjøre en kort kvalitativ studie et par måneder før starten av prosjektet.

Forskningsmålet er å teste og grundig vurdere om innføring av små økonomiske belønninger på kort sikt kan fremme tryggere seksuell atferd generelt, og redusere HIV-forekomsten spesielt, i et miljø med høy risiko.

Resultatene av evalueringen forventes å være et viktig innspill i utformingen av effektiv HIV-forebygging i Lesotho. Videre er en troverdig konsekvensevaluering også et globalt offentlig gode i den forstand at den kan tilby pålitelig veiledning til internasjonale organisasjoner, regjeringer, givere og frivillige organisasjoner i deres pågående søken etter effektive HIV-forebyggingsprogrammer.

4. Metoder og evalueringsdesign 4.1 Evalueringsdesign Etterforskerne foreslår å gjennomføre en randomisert kontrollert feltforsøk for å teste om kortsiktige økonomiske insentiver har en innvirkning på seksuell atferd og forekomsten av HIV og et lite sett med helbredelige kjønnssykdommer hos ungdom som bor i landsbyer som betjenes av oppsøkende økter av New Start VCT i Lesotho.

Det underliggende spørsmålet for studien er hvorfor individer blir involvert i kortsiktig risikofylt seksuell atferd når de potensielle langsiktige kostnadene ved å bli HIV-smittet er så høye, noe som helt klart er tilfellet i Lesotho. Det fremstår som individer, i den grad de ikke har blitt tvunget til å ha sex (som dessverre også er et vanlig problem); legge mye vekt på kortsiktige gevinster på bekostning av langsiktige fordeler. Hvis dette er tilfelle, kan kortsiktige økonomiske insentiver påvirke individets avveining mellom kortsiktig og langsiktig avkastning. Faktisk finnes det noen foreløpige bevis for at små (økonomiske) insentiver knyttet til aktiviteter som har svært høy avkastning i fremtiden kan resultere i betydelig endring i atferd. Det er imidlertid lite (ingen) bevis for at en slik insentivordning vil fungere når det gjelder seksuell atferd.

Derfor er hovedhypotesen som skal testes at et system med rask tilbakemelding og positiv forsterkning ved å bruke kontanter som et insentiv effektivt kan redusere risikofylt seksuell aktivitet og redusere frekvensen av HIV-overføring. De primære resultatene for å evaluere effekten vil være en undergruppe av seksuelt overførbare infeksjoner (STI), syfilis og trichomoniasis, som er utbredt i befolkningen og har vært uomtvistelig knyttet til risikofylt seksuell aktivitet. Hver av disse kjønnssykdommer kan kureres. Dette er et kritisk punkt, siden deltakere som tester positivt for en STI kan fortsette å delta i studien etter at de har blitt behandlet og helbredet for infeksjonen. Dermed oppmuntres læring gjennom positiv forsterkning, og feil kan rettes og overvinnes.

Etterforskerne foreslår å teste denne hypotesen gjennom innføring av økonomiske insentiver i form av et lotteri for å forbli/bli STI-negativ, noe forskerne mener er både replikerbart og relativt enkelt å skalere opp. Lotterier er også mer verdsatt av risikotakere, og disse personene kan også være de som har den mest risikofylte seksuelle atferden, og gir dermed ytterligere insentiver vil nå den viktigste gruppen. Forutsetningen er at det økonomiske insentivet vil påvirke individers avveining mellom kort- og langsiktig avkastning med hensyn til seksuell atferd.

Utvalgspopulasjonen vil bestå av ungdom i alderen 18-30 år som bor i landsbyer som betjenes av oppsøkende aktiviteter i landlige og bynære landsbyer implementert av VCT-sentrene i Lesotho. Etterforskerne tar sikte på en studiepopulasjon på ca. detaljer). I den grad etterspørselen vil overstige tilbudet; forskerne vil tilfeldig velge deltakerne.

I et randomisert kontrollert feltforsøk er utvalgspopulasjonen tilfeldig delt inn i en behandlingsgruppe (individer som skal ha mulighet til å delta i lotteriet) og en sammenligningsgruppe (individer som ikke skal delta i lotteriet). Her vil randomiseringen være på individnivå. 30 % av individene vil bli tildelt den første behandlingsgruppen, 30 % til den andre behandlingsgruppen og 40 % til kontrollgruppen. De to behandlingsgruppene er kun forskjellige på mengden av gevinster som er mulig i lotteriet. Kontrollgruppen vil være litt større å kontrollere for muligheten for avgang. Siden behandlingen er tilfeldig fordelt, og forutsatt at utvalget inneholder et tilstrekkelig stort antall individer, er enheter tildelt behandlings- og sammenligningsgruppene like i forventningene før intervensjonen. Årsakseffekten av intervensjonen kan derfor måles ved å sammenligne gjennomsnittlige utfall i behandlings- og sammenligningsgruppene etter intervensjonen.

Den tilfeldige tildelingen til kontroll- og behandlingsgruppene vil skje på en transparent måte, for eksempel ved å trekke fra en pose hvilket individ som skal være i behandlingen og i kontrollgruppene. Ikke bare garanterer randomisering intern validitet, det er også typisk en rettferdig. måte å fordele deltakere på tvers av behandlingen og sammenligningsgruppene.

Individer både i de behandlede og i kontrollgruppene vil motta gratis samtaler om seksuell helse som en del av PSI-forebyggings- og behandlingsprogrammet, gratis HIV- og STI-testing, gratis STI-behandling (for individer testet positivt) og gratis rådgivning før og etter hver STI/HIV-test. PSI vil også tilby gratis kondomer for menn og kvinner.

Personer i behandlingsgruppene vil være kvalifisert til å delta i et lotteri dersom de blir testet STI-negative. Det vil være testing og loddtrekning hver fjerde måned. Deltakerne vil på forhånd vite beløpet for lotteribelønningen. Lotteriet vil bli trukket blant alle STI-negative personer i hver landsby. Det vil være 4 vinnere (dvs. to menn og to kvinner) i hver landsby. De nøyaktige detaljene om typen og størrelsen på belønningen vil bli mer nøyaktig bestemt under pilotprosjektet. Fokuset på STI-status som betingelse for deltakelse i lotteriet, snarere enn på HIV-status, er først og fremst basert på etiske hensyn. Ved å fokusere på kjønnssykdommer som kan kureres, kan etterforskerne også studere hvordan intervensjonen påvirker atferden til både HIV-positive og HIV-negative deltakere. STI-positive individer, som mottar behandling og blir kurert, vil være kvalifisert til å delta i fremtidige loddtrekninger.

Forslaget legger opp til syv oppfølgingsundersøkelser, én etter en 4-måneders periode. Etterforskerne tar sikte på å kartlegge det dobbelte av utvalget på rundt 5000 deltakere. For å generere mer presise estimater av virkningen av intervensjonen, vil det også bli implementert en basisundersøkelse. Informasjonen fra baseline-undersøkelsen vil også bidra til å stratifisere utvalget og vil bli brukt til å studere heterogene effekter. For å minimere slitasje i løpet av prosjektet vil forskerne samle inn data om navn, adresser og telefonnumre til deltakerne på en måte for å bevare konfidensialitet og ikke redusere deres vilje til å delta (se avsnitt 5 for detaljer).

Utformingen av dette eksperimentet unngår de vanlige komplikasjonene med seleksjon og rapporteringsskjevhet fordi det randomiserte individuelle insentiv til å lære STI-status. Det vil imidlertid være selvutvelgelse av personer som velger å bestemme seg for å delta i studien, fordi de for eksempel er mer motiverte og bevisste og kanskje kunnskapsrike om alternativene deres (i tilfelle de er HIV-positive) sammenlignet med noen som har testet. Studiedeltakere vil også velge om de vil vite sin hiv-status eller ikke. Imidlertid vil rådgivning bli gitt for å hjelpe dem til å ta en informert beslutning og akseptere resultatene deres. Dette er hovedsakelig problemer med ekstern validitet. Etterforskerne er klar over disse problemene, men i praksis er de vanskelige å unngå, siden etterforskerne ikke kan påtvinge et representativt utvalg av befolkningen denne studien.