L'impatto degli incentivi finanziari a breve termine sul comportamento sessuale e sull'incidenza dell'HIV in Lesotho

Il Lesotho ha la terza più alta prevalenza di HIV al mondo con il 23,2%. Molte iniziative di prevenzione dell'HIV sono attualmente in corso nel Paese. La valutazione d'impatto proposta risponde all'urgente necessità di trovare approcci innovativi per promuovere comportamenti sessuali più sicuri tra i giovani del Lesotho. In particolare, il progetto sarà attuato attraverso i siti New Start Voluntary Counseling and Testing (VCT) istituiti dal PSI nel Paese.

PSI, l'agenzia esecutiva, ha 5 siti VCT New Start statici a livello nazionale in 5 dei 10 distretti del Lesotho. Si trovano nella città campo principale di ogni distretto. Ciascuno di questi siti dispone di veicoli e tende che vengono utilizzati per i servizi di assistenza. Le attività di sensibilizzazione mirano a rivolgersi a gruppi più specifici della popolazione che sono generalmente a più alto rischio di infezione da HIV. Ad esempio, villaggi rurali e periurbani (entro un raggio di 60 km dai siti VCT, luoghi di lavoro (fabbriche tessili, compagnie telefoniche, ecc.)) e scuole. La presente valutazione randomizzata mira a rivolgersi ai giovani nei villaggi rurali e periurbani.

PSI Lesotho ha una vasta esperienza di lavoro nel settore della prevenzione dell'HIV ed è attualmente coinvolta in varie attività di prevenzione dell'HIV, tra cui, in particolare, la fornitura di servizi VCT e la distribuzione di preservativi.

3. Obiettivo della ricerca e motivazione Il risultato delle tradizionali campagne di informazione (come ABC-Astinenza, Sii fedele e Usa il preservativo) sui cambiamenti comportamentali sessuali non è conclusivo. Sebbene prove aneddotiche mostrino che ha portato ad alcuni cambiamenti, ad esempio interventi incentrati sull'uso dei preservativi hanno portato ad un aumento dei preservativi durante gli incontri commerciali e sessuali, non ci sono prove rigorose che dimostrino effettivamente una significativa riduzione della prevalenza dell'HIV nella maggior parte dei paesi dell'Africa meridionale .

Forse la ragione di ciò risiede in alcune differenze nel comportamento sessuale in Africa (ad esempio è molto più comune avere rapporti simultanei che possono sovrapporsi per molto tempo) e quindi le campagne di informazione non si concentrano sui messaggi giusti e quindi non influenzano il comportamento in cui conta di più. O forse, come suggerisce la letteratura recente, le persone tendono a ritardare le attività che sono un po' spiacevoli nel presente (come proteggersi) anche se hanno grandi ritorni in futuro. Le persone potrebbero non essere consapevoli dei benefici a lungo termine dei comportamenti sessuali sicuri. In alternativa, danno molto peso ai guadagni a breve termine, sia perché scontano pesantemente il futuro o hanno preferenze che potrebbero essere incoerenti nel tempo, con una forte preferenza per il presente.

Quali interventi replicabili e fattibili possono influenzare questo trade-off tra rendimenti di breve e lungo periodo? L'introduzione di una ricompensa piccola ma "a breve termine" può promuovere comportamenti sessuali più sicuri? Questo intervento mira a contrastare la differenza tra una ricompensa nei prossimi 4 mesi (un biglietto della lotteria) e una ricompensa 10 anni dopo (essere HIV negativi). Il problema principale è l'intervallo tra l'attività sessuale e la lotteria. Per valutare l'entità della partecipazione alla lotteria, il corretto intervallo di tempo tra le estrazioni della lotteria e l'impatto sui cambiamenti comportamentali, i ricercatori hanno in programma di eseguire un breve studio qualitativo un paio di mesi prima dell'inizio del progetto.

L'obiettivo della ricerca è testare e valutare rigorosamente se l'introduzione di piccole ricompense finanziarie a breve termine può promuovere un comportamento sessuale più sicuro in generale e ridurre l'incidenza dell'HIV in particolare, in un ambiente ad alto rischio.

Ci si aspetta che i risultati della valutazione costituiscano un contributo importante nella progettazione di un'efficace prevenzione dell'HIV in Lesotho. Inoltre, una valutazione d'impatto credibile è anche un bene pubblico globale, nel senso che può offrire una guida affidabile alle organizzazioni internazionali, ai governi, ai donatori e alle organizzazioni non governative nella loro continua ricerca di efficaci programmi di prevenzione dell'HIV.

4. Metodi e disegno di valutazione 4.1 Disegno di valutazione I ricercatori propongono di condurre una sperimentazione sul campo controllata randomizzata per testare rigorosamente se gli incentivi finanziari a breve termine hanno un impatto sul comportamento sessuale e sull'incidenza dell'HIV e su un piccolo insieme di malattie sessualmente trasmissibili curabili di giovani che vivono in villaggi serviti da sessioni di sensibilizzazione di New Start VCT in Lesotho.

La domanda di fondo per lo studio è perché le persone sono coinvolte in comportamenti sessuali rischiosi a breve termine quando il potenziale costo a lungo termine per contrarre l'infezione da HIV è così alto, il che è chiaramente il caso del Lesotho. Appare come individui, nella misura in cui non sono stati costretti a fare sesso (che purtroppo è anche un problema comune); dare molto peso ai guadagni a breve termine a scapito dei benefici a lungo termine. In tal caso, gli incentivi finanziari a breve termine possono influenzare il compromesso individuale tra rendimenti a breve ea lungo termine. In effetti, esistono alcune prove preliminari che piccoli incentivi (finanziari) associati ad attività che hanno rendimenti molto elevati in futuro possono comportare cambiamenti significativi nel comportamento. Tuttavia, ci sono poche (nessuna) prova che un tale schema di incentivi funzionerà quando si tratta di comportamento sessuale.

Pertanto, l'ipotesi principale da testare è che un sistema di feedback rapido e rinforzo positivo che utilizzi denaro come incentivo possa effettivamente ridurre l'attività sessuale a rischio e ridurre i tassi di trasmissione dell'HIV. Gli esiti primari per la valutazione dell'impatto saranno un sottoinsieme di infezioni sessualmente trasmissibili (IST), sifilide e tricomoniasi, che sono prevalenti nella popolazione e sono state incontrovertibilmente collegate ad attività sessuali rischiose. Ognuna di queste malattie sessualmente trasmissibili è curabile. Questo è un punto critico, poiché gli iscritti che risultano positivi a una IST possono continuare a partecipare allo studio dopo essere stati curati e guariti dall'infezione. Pertanto, l'apprendimento è incoraggiato attraverso un rinforzo positivo e gli errori possono essere corretti e superati.

I ricercatori propongono di testare questa ipotesi attraverso l'introduzione di incentivi finanziari sotto forma di una lotteria per rimanere/diventare negativi alle STI, che i ricercatori ritengono sia replicabile e relativamente facile da ampliare. Le lotterie sono anche più apprezzate dagli amanti del rischio e questi individui potrebbero anche essere quelli con il comportamento sessuale più rischioso, fornendo così ulteriori incentivi raggiungerebbe il gruppo più importante. La presunzione è che l'incentivo finanziario influenzerà il compromesso degli individui tra rendimenti a breve e lungo termine rispetto al comportamento sessuale.

La popolazione campione sarà composta da giovani di età compresa tra 18 e 30 anni che vivono in villaggi serviti da attività di sensibilizzazione nei villaggi rurali e periurbani implementate dai centri VCT in Lesotho Gli investigatori mirano a una popolazione di studio di circa 5.000 (vedere la sezione 4.3 per dettagli). Nella misura in cui la domanda supererà l'offerta; i ricercatori sceglieranno casualmente i partecipanti.

In uno studio randomizzato controllato sul campo la popolazione campione viene suddivisa casualmente in un gruppo di trattamento (individui che avranno la possibilità di partecipare alla lotteria) e un gruppo di confronto (individui che non prenderanno parte alla lotteria). Qui, la randomizzazione sarà a livello individuale. Il 30% degli individui sarà assegnato al primo gruppo di trattamento, il 30% al secondo gruppo di trattamento e il 40% al gruppo di controllo. I due gruppi di trattamento differiscono solo per l'importo delle vincite possibili alla lotteria. Il gruppo di controllo sarà leggermente più grande per controllare la possibilità di logoramento. Poiché il trattamento è stato assegnato in modo casuale, ea condizione che il campione contenga un numero sufficientemente ampio di individui, le unità assegnate ai gruppi di trattamento e di confronto sono simili nelle aspettative prima dell'intervento. L'effetto causale dell'intervento può quindi essere valutato confrontando i risultati medi nei gruppi di trattamento e di confronto dopo l'intervento.

L'assegnazione casuale ai gruppi di controllo e di trattamento sarà effettuata in modo trasparente, ad esempio estraendo da un sacchetto quale individuo sarà nel gruppo di trattamento e nei gruppi di controllo. La randomizzazione non solo garantisce la validità interna, ma è anche tipicamente un giusto modo per allocare i partecipanti tra i gruppi di trattamento e di confronto.

Gli individui sia nei gruppi trattati che in quelli di controllo riceveranno sessioni di discussione gratuite sulla salute sessuale come parte del programma di prevenzione e trattamento della PSI, test gratuiti per HIV e IST, trattamento gratuito per IST (per le persone risultate positive) e consulenza gratuita prima e dopo ogni Test IST/HIV. PSI fornirà anche preservativi maschili e femminili gratuiti.

Gli individui nei gruppi di trattamento potranno partecipare a una lotteria se risultano negativi al test STI. Ci saranno test ed estrazioni della lotteria ogni quattro mesi. I partecipanti conosceranno in anticipo l'importo del premio della lotteria. La lotteria sarà estratta tra tutte le persone negative IST in ogni villaggio. Ci saranno 4 vincitori (ovvero due uomini e due donne) in ogni villaggio. I dettagli esatti sul tipo e l'entità della ricompensa saranno decisi con maggiore precisione durante la fase pilota del progetto. L'attenzione allo stato di IST come condizione per la partecipazione alla lotteria, piuttosto che allo stato di HIV, si basa principalmente su considerazioni etiche. Concentrandosi sulle malattie sessualmente trasmissibili che sono curabili, i ricercatori possono anche studiare come l'intervento influisca sul comportamento sia dei partecipanti sieropositivi che di quelli negativi. Le persone positive alle IST, che ricevono cure e sono guarite, potranno partecipare alle future estrazioni della lotteria.

La proposta prevede sette indagini di follow-up, una dopo un periodo di 4 mesi. Gli investigatori mirano a sondare il doppio del campione di circa 5.000 partecipanti. Per generare stime più precise dell'impatto dell'intervento, sarà inoltre implementata un'indagine di riferimento. Le informazioni dell'indagine di riferimento contribuiranno anche alla stratificazione del campione e saranno utilizzate per studiare gli effetti eterogenei. Al fine di ridurre al minimo l'attrito durante il progetto, i ricercatori raccoglieranno dati su nomi, indirizzi e numeri di telefono dei partecipanti in modo da preservare la riservatezza e non diminuire la loro disponibilità a partecipare (vedere la sezione 5 per i dettagli).

Il design di questo esperimento evita le solite complicazioni della selezione e del bias di segnalazione perché ha randomizzato l'incentivo individuale ad apprendere lo stato delle IST. Tuttavia, ci sarà un'autoselezione delle persone che scelgono di decidere di partecipare allo studio, perché, ad esempio, sono più motivate e consapevoli e forse informate sulle loro opzioni (nel caso siano sieropositive) rispetto a qualcuno che ha testato. I partecipanti allo studio sceglieranno anche se conoscere o meno il proprio stato di HIV. Tuttavia, verrà fornita consulenza per aiutarli a prendere una decisione informata e ad accettare i loro risultati. Questi sono principalmente problemi di validità esterna. Gli investigatori sono consapevoli di questi problemi ma in pratica sono difficili da evitare, poiché gli investigatori non possono imporre questo studio su un campione rappresentativo della popolazione.