L'impact des incitations financières à court terme sur le comportement sexuel et l'incidence du VIH au Lesotho

Le Lesotho a la troisième prévalence de VIH la plus élevée au monde avec 23,2 %. De nombreuses initiatives de prévention du VIH sont actuellement en cours dans le pays. L'évaluation d'impact proposée répond au besoin urgent de trouver des approches innovantes pour promouvoir des comportements sexuels plus sûrs chez les jeunes au Lesotho. En particulier, le projet sera mis en œuvre par le biais des sites de conseil et de test volontaires New Start (VCT) établis par PSI dans le pays.

PSI, l'agence de mise en œuvre, dispose de 5 sites statiques New Start VCT à l'échelle nationale dans 5 des 10 districts du Lesotho. Ils sont situés dans la ville principale du camp de chaque district. Chacun de ces sites dispose de véhicules et de tentes qui sont utilisés pour les services de proximité. Les activités de sensibilisation visent à cibler des groupes plus spécifiques de la population qui sont généralement plus exposés au risque d'infection par le VIH. Par exemple, les villages ruraux et périurbains (dans un rayon de 60 km des sites VCT, lieux de travail (usines de confection, compagnies de téléphone, etc.)) et les écoles. La présente évaluation randomisée vise à cibler les jeunes des villages ruraux et périurbains.

PSI Lesotho a une vaste expérience de travail dans le secteur de la prévention du VIH et est actuellement impliqué dans diverses activités de prévention du VIH, y compris, en particulier, la fourniture de services de CDV et la distribution de préservatifs.

3. Objectif de la recherche et motivation Le résultat des campagnes d'information traditionnelles (comme ABC-Abstinence, Be Faithful et use Condom) sur les changements de comportement sexuel n'est pas concluant. Bien que des preuves anecdotiques montrent que cela a entraîné certains changements, par exemple, les interventions axées sur l'utilisation des préservatifs ont entraîné une augmentation des préservatifs lors des rencontres commerciales et sexuelles, il n'existe aucune preuve rigoureuse montrant réellement une réduction significative de la prévalence du VIH dans la plupart des pays d'Afrique australe. .

La raison réside peut-être dans certaines différences de comportement sexuel en Afrique (par exemple, il est beaucoup plus courant d'avoir des partenariats simultanés qui peuvent se chevaucher pendant un temps significatif) et donc les campagnes d'information ne se concentrent pas sur les bons messages et n'affectent donc pas le comportement là où c'est le plus important. Ou peut-être, comme le suggère la littérature récente, les gens ont tendance à retarder les activités qui sont un peu désagréables dans le présent (comme se protéger) même si elles ont de très gros rendements à l'avenir. Les gens peuvent ne pas être conscients des avantages à long terme des comportements sexuels sans risque. Alternativement, ils accordent beaucoup de poids aux gains à court terme, soit parce qu'ils actualisent fortement l'avenir, soit parce qu'ils ont des préférences qui peuvent être incohérentes dans le temps, avec une forte préférence pour le présent.

Quelles interventions reproductibles et réalisables peuvent affecter ce compromis entre les rendements à court et à long terme ? L'introduction d'une petite récompense « à court terme » peut-elle promouvoir des comportements sexuels plus sûrs ? Cette intervention vise à comparer la différence entre une récompense dans les 4 prochains mois (un billet de loterie) et une récompense 10 ans plus tard (être séronégatif). Le principal problème est l'intervalle entre l'activité sexuelle et la loterie. Pour évaluer l'étendue de la participation à la loterie, l'intervalle de temps correct entre les tirages de la loterie et l'impact sur les changements de comportement, les enquêteurs prévoient de réaliser une courte étude qualitative quelques mois avant le début du projet.

L'objectif de la recherche est de tester et d'évaluer rigoureusement si l'introduction de petites récompenses financières à court terme peut promouvoir un comportement sexuel plus sûr en général, et réduire l'incidence du VIH en particulier, dans un environnement à haut risque.

Les résultats de l'évaluation devraient constituer une contribution importante à la conception d'une prévention efficace du VIH au Lesotho. En outre, une évaluation d'impact crédible est également un bien public mondial en ce sens qu'elle peut offrir des orientations fiables aux organisations internationales, aux gouvernements, aux donateurs et aux organisations non gouvernementales dans leur recherche continue de programmes efficaces de prévention du VIH.

4. Méthodes et conception de l'évaluation 4.1 Conception de l'évaluation Les enquêteurs proposent de mener un essai contrôlé randomisé sur le terrain pour tester rigoureusement si les incitations financières à court terme ont un impact sur le comportement sexuel et l'incidence du VIH et d'un petit ensemble d'IST curables de jeunes qui vivent dans des villages desservis par des sessions de sensibilisation de New Start VCT au Lesotho.

La question sous-jacente de l'étude est de savoir pourquoi les individus adoptent un comportement sexuel à risque à court terme alors que le coût potentiel à long terme d'une infection par le VIH est si élevé, ce qui est clairement le cas au Lesotho. Il apparaît comme des individus, dans la mesure où ils n'ont pas été contraints à avoir des relations sexuelles (ce qui est malheureusement aussi un problème courant) ; mettre beaucoup de poids sur les gains à court terme au détriment des avantages à long terme. Si tel est le cas, les incitations financières à court terme peuvent affecter le compromis individuel entre les rendements à court et à long terme. En fait, il existe des preuves préliminaires que de petites incitations (financières) associées à des activités qui ont des rendements très élevés à l'avenir peuvent entraîner un changement significatif de comportement. Cependant, il y a peu (pas) de preuves qu'un tel système d'incitation fonctionnera en ce qui concerne le comportement sexuel.

Ainsi, la principale hypothèse à tester est qu'un système de rétroaction rapide et de renforcement positif utilisant l'argent comme incitation peut effectivement réduire l'activité sexuelle à risque et réduire les taux de transmission du VIH. Les principaux résultats pour évaluer l'impact seront un sous-ensemble d'infections sexuellement transmissibles (IST), la syphilis et la trichomonase, qui sont répandues dans la population et ont été incontestablement liées à une activité sexuelle à risque. Chacune de ces IST est guérissable. Il s'agit d'un point critique, car les participants dont le test de dépistage d'une IST est positif peuvent continuer à participer à l'étude après avoir été traités et guéris de l'infection. Ainsi, l'apprentissage est encouragé par le renforcement positif, et les erreurs peuvent être corrigées et surmontées.

Les chercheurs proposent de tester cette hypothèse en introduisant des incitations financières sous la forme d'une loterie pour rester/devenir IST-négatif, ce qui, selon les chercheurs, est à la fois reproductible et relativement facile à mettre à l'échelle. Les loteries sont également plus appréciées par les preneurs de risques et ces individus pourraient également être ceux qui ont le comportement sexuel le plus risqué, offrant ainsi des incitations supplémentaires pour atteindre le groupe le plus important. La présomption est que l'incitation financière influencera le compromis des individus entre les rendements à court et à long terme en ce qui concerne le comportement sexuel.

L'échantillon de population sera composé de jeunes âgés de 18 à 30 ans qui vivent dans des villages desservis par des activités de proximité dans les villages ruraux et périurbains mis en œuvre par les centres VCT au Lesotho. Les enquêteurs visent une population d'étude d'environ 5 000 (voir la section 4.3 pour détails). Dans la mesure où la demande dépassera l'offre ; les chercheurs choisiront au hasard les participants.

Dans un essai sur le terrain contrôlé randomisé, l'échantillon de population est divisé au hasard en un groupe de traitement (individus qui auront une chance de participer à la loterie) et un groupe de comparaison (individus qui ne participeront pas à la loterie). Ici, la randomisation se fera au niveau individuel. 30 % des individus seront affectés au premier groupe de traitement, 30 % au deuxième groupe de traitement et 40 % au groupe de contrôle. Les deux groupes de traitement ne diffèrent que sur le montant des gains possibles à la loterie. Le groupe de contrôle sera légèrement plus grand pour contrôler la possibilité d'attrition. Étant donné que le traitement a été attribué au hasard et à condition que l'échantillon contienne un nombre suffisamment important d'individus, les unités attribuées aux groupes de traitement et de comparaison ont des attentes similaires avant l'intervention. L'effet causal de l'intervention peut donc être évalué en comparant les résultats moyens dans les groupes de traitement et de comparaison après l'intervention.

L'assignation aléatoire aux groupes de contrôle et de traitement se fera de manière transparente, par exemple en tirant d'un sac quel individu sera dans le groupe de traitement et dans les groupes de contrôle. Non seulement la randomisation garantit la validité interne, mais c'est aussi généralement un juste façon de répartir les participants entre les groupes de traitement et de comparaison.

Les personnes des groupes traité et témoin recevront des séances de discussion gratuites sur la santé sexuelle dans le cadre du programme de prévention et de traitement de PSI, des tests gratuits de dépistage du VIH et des IST, un traitement gratuit des IST (pour les personnes testées positives) et des conseils gratuits avant et après chaque Test IST/VIH. PSI fournira également des préservatifs masculins et féminins gratuits.

Les personnes des groupes de traitement seront éligibles pour participer à une loterie si elles sont testées négatives pour les IST. Il y aura des tests et un tirage au sort tous les quatre mois. Les participants connaîtront à l'avance le montant de la récompense de la loterie. La loterie sera tirée parmi toutes les personnes IST négatives dans chaque village. Il y aura 4 gagnants (soit deux hommes et deux femmes) dans chaque village. Les détails exacts sur le type et la taille de la récompense seront plus précisément décidés lors du pilote du projet. L'accent mis sur le statut IST comme condition de participation à la loterie, plutôt que sur le statut VIH, est principalement basé sur des considérations éthiques. En se concentrant sur les IST curables, les enquêteurs peuvent également étudier comment l'intervention affecte le comportement des participants séropositifs et séronégatifs. Les personnes séropositives pour les IST, qui reçoivent un traitement et sont guéries, pourront participer aux futurs tirages de loterie.

La proposition prévoit sept enquêtes de suivi, une après une période de 4 mois. Les enquêteurs visent à sonder deux fois l'échantillon d'environ 5 000 participants. Pour générer des estimations plus précises de l'impact de l'intervention, une enquête de référence sera également mise en œuvre. Les informations de l'enquête de référence aideront également à stratifier l'échantillon et seront utilisées pour étudier les effets hétérogènes. Afin de minimiser l'attrition pendant le projet, les chercheurs recueilleront des données sur les noms, adresses et numéros de téléphone des participants de manière à préserver la confidentialité et à ne pas diminuer leur volonté de participer (voir la section 5 pour plus de détails).

La conception de cette expérience évite les complications habituelles de sélection et de biais de notification car elle a randomisé l'incitation individuelle à connaître le statut des IST. Cependant, il y aura une auto-sélection des personnes qui choisissent de décider de participer à l'étude, parce que, par exemple, elles sont plus motivées et conscientes et peut-être bien informées sur leurs options (au cas où elles seraient séropositives) par rapport à quelqu'un qui a testé. Les participants à l'étude choisiront également de connaître ou non leur statut sérologique. Cependant, des conseils seront fournis pour les aider à prendre une décision éclairée et à accepter leurs résultats. Ce sont principalement des problèmes de validité externe. Les enquêteurs sont conscients de ces problèmes mais en pratique, ils sont difficiles à éviter, car les enquêteurs ne peuvent pas imposer cette étude à un échantillon représentatif de la population.