El impacto de los incentivos financieros a corto plazo en el comportamiento sexual y la incidencia del VIH en Lesotho

Lesotho tiene la tercera prevalencia de VIH más alta del mundo con un 23,2%. Actualmente se están llevando a cabo muchas iniciativas de prevención del VIH en el país. La evaluación de impacto propuesta responde a la urgente necesidad de encontrar enfoques innovadores para promover conductas sexuales más seguras entre los jóvenes de Lesotho. En particular, el proyecto se implementará a través de los sitios de Pruebas y Asesoramiento Voluntarios (VCT, por sus siglas en inglés) New Start establecidos por PSI en el país.

PSI, la agencia implementadora, tiene 5 sitios estáticos de APV New Start a nivel nacional en 5 de los 10 distritos de Lesotho. Están ubicados en el campamento principal de cada distrito. Cada uno de estos sitios tiene vehículos y tiendas de campaña que se utilizan para los servicios de extensión. Las actividades de divulgación tienen como objetivo llegar a grupos más específicos de la población que generalmente corren un mayor riesgo de infección por el VIH. Por ejemplo, aldeas rurales y periurbanas (dentro de un radio de 60 km desde los sitios de APV, lugares de trabajo (fábricas de ropa, compañías telefónicas, etc.)) y escuelas. La presente evaluación aleatoria tiene como objetivo los jóvenes de las aldeas rurales y periurbanas.

PSI Lesotho tiene una amplia experiencia de trabajo en el sector de la prevención del VIH y actualmente participa en varias actividades de prevención del VIH, incluida, en particular, la prestación de servicios de APV y la distribución de preservativos.

3. Objetivo y motivación de la investigación El resultado de las campañas de información tradicionales (como ABC-Abstinencia, Sé Fiel y Usa Condón) sobre cambios en el comportamiento sexual no es concluyente. Aunque la evidencia anecdótica muestra que ha resultado en algunos cambios, por ejemplo, las intervenciones centradas en el uso de condones han resultado en un aumento de los condones durante los encuentros comerciales y sexuales, no hay evidencia rigurosa que realmente muestre una reducción significativa en la prevalencia del VIH en la mayoría de los países del sur de África. .

Quizás la razón de esto resida en algunas diferencias en el comportamiento sexual en África (por ejemplo, es mucho más común tener parejas simultáneas que pueden superponerse durante un tiempo significativo) y, por lo tanto, las campañas de información no se centran en los mensajes correctos y, por lo tanto, no afectan el comportamiento donde es lo más importante. O tal vez, como sugiere la literatura reciente, las personas tienden a retrasar las actividades que son un poco desagradables en el presente (como protegerse a sí mismas) incluso si tienen grandes ganancias en el futuro. Es posible que las personas no sean conscientes de los beneficios a largo plazo de los comportamientos sexuales seguros. Alternativamente, le dan mucho peso a las ganancias a corto plazo, ya sea porque descuentan mucho el futuro o porque tienen preferencias que pueden ser inconsistentes con el tiempo, con una fuerte preferencia por el presente.

¿Qué intervenciones replicables y factibles pueden afectar esta compensación entre rendimientos a corto y largo plazo? ¿Puede la introducción de una recompensa pequeña pero "a corto plazo" promover conductas sexuales más seguras? Esta intervención tiene como objetivo contrastar la diferencia entre una recompensa en los próximos 4 meses (un boleto de lotería) y una recompensa 10 años después (ser VIH negativo). El problema principal es el intervalo entre la actividad sexual y la lotería. Para medir el grado de participación en la lotería, el intervalo de tiempo correcto entre los sorteos de la lotería y el impacto en los cambios de comportamiento, los investigadores planean realizar un breve estudio cualitativo un par de meses antes del comienzo del proyecto.

El objetivo de la investigación es probar y evaluar rigurosamente si la introducción de pequeñas recompensas financieras a corto plazo puede promover un comportamiento sexual más seguro en general y reducir la incidencia del VIH en particular, en un entorno de alto riesgo.

Se espera que los resultados de la evaluación sean un aporte importante para diseñar una prevención eficaz del VIH en Lesotho. Además, una evaluación de impacto creíble también es un bien público global en el sentido de que puede ofrecer una guía confiable a organizaciones internacionales, gobiernos, donantes y organizaciones no gubernamentales en su búsqueda continua de programas efectivos de prevención del VIH.

4. Métodos y diseño de la evaluación 4.1 Diseño de la evaluación Los investigadores proponen realizar un ensayo de campo controlado aleatorio para probar rigurosamente si los incentivos financieros a corto plazo tienen un impacto en el comportamiento sexual y la incidencia del VIH y un pequeño conjunto de ITS curables de jóvenes que viven en aldeas a las que asisten sesiones de extensión de New Start VCT en Lesotho.

La pregunta subyacente del estudio es por qué las personas se involucran en conductas sexuales de riesgo a corto plazo cuando el costo potencial a largo plazo de infectarse con el VIH es tan alto, lo que claramente es el caso en Lesotho. Aparecen como individuos, en la medida en que no han sido coaccionados para tener relaciones sexuales (que lamentablemente también es un problema común); poner mucho peso en las ganancias a corto plazo a expensas de los beneficios a largo plazo. Si este es el caso, los incentivos financieros a corto plazo pueden afectar la compensación del individuo entre los rendimientos a corto y largo plazo. De hecho, existe alguna evidencia preliminar de que pequeños incentivos (financieros) asociados con actividades que tienen rendimientos muy altos en el futuro pueden resultar en un cambio significativo en el comportamiento. Sin embargo, hay poca (ninguna) evidencia de que tal esquema de incentivos funcione cuando se trata de comportamiento sexual.

Por lo tanto, la hipótesis principal que se probará es que un sistema de retroalimentación rápida y refuerzo positivo que use dinero en efectivo como incentivo puede reducir efectivamente la actividad sexual de riesgo y reducir las tasas de transmisión del VIH. Los resultados principales para evaluar el impacto serán un subconjunto de infecciones de transmisión sexual (ITS), sífilis y tricomoniasis, que prevalecen en la población y se han relacionado de manera indiscutible con la actividad sexual de riesgo. Cada una de estas ITS es curable. Este es un punto crítico, ya que los inscritos que dan positivo para una ITS pueden continuar participando en el estudio después de haber sido tratados y curados de la infección. Así, se fomenta el aprendizaje a través del refuerzo positivo, y se pueden corregir y superar los errores.

Los investigadores proponen probar esta hipótesis mediante la introducción de incentivos financieros en forma de lotería para permanecer/convertirse en STI-negativo, que los investigadores creen que es replicable y relativamente fácil de ampliar. Las loterías también son más valoradas por los que toman riesgos y estas personas también podrían ser las que tienen el comportamiento sexual más arriesgado, por lo que proporcionar incentivos adicionales llegaría al grupo más importante. La presunción es que el incentivo financiero influirá en la compensación de los individuos entre los beneficios a corto y largo plazo con respecto al comportamiento sexual.

La población de la muestra consistirá en jóvenes de 18 a 30 años que viven en aldeas atendidas por actividades de divulgación en aldeas rurales y periurbanas implementadas por los centros de APV en Lesotho. Los investigadores apuntan a una población de estudio de aproximadamente 5000 (consulte la sección 4.3 para detalles). En la medida en que la demanda supere la oferta; los investigadores elegirán aleatoriamente a los participantes.

En un ensayo de campo controlado aleatorio, la muestra de población se divide aleatoriamente en un grupo de tratamiento (individuos que tendrán la oportunidad de participar en el sorteo) y un grupo de comparación (individuos que no participarán en el sorteo). Aquí, la aleatorización será a nivel individual. El 30 % de los individuos se asignará al primer grupo de tratamiento, el 30 % al segundo grupo de tratamiento y el 40 % al grupo de control. Los dos grupos de tratamiento solo difieren en la cantidad de ganancias posibles en la lotería. El grupo de control será un poco más grande para controlar la posibilidad de desgaste. Dado que el tratamiento se ha asignado al azar, y siempre que la muestra contenga un número suficientemente grande de individuos, las unidades asignadas a los grupos de tratamiento y de comparación tienen expectativas similares antes de la intervención. Por lo tanto, el efecto causal de la intervención puede medirse comparando los resultados medios en los grupos de tratamiento y de comparación después de la intervención.

La asignación aleatoria a los grupos de control y tratamiento se realizará de manera transparente, por ejemplo, sacando de una bolsa qué individuo estará en el tratamiento y en los grupos de control La aleatorización no solo garantiza la validez interna, sino que también suele ser una forma de asignar a los participantes entre los grupos de tratamiento y de comparación.

Las personas tanto en los grupos tratados como en los de control recibirán sesiones gratuitas de discusión sobre salud sexual como parte del programa de prevención y tratamiento de PSI, pruebas gratuitas de VIH e ITS, tratamiento gratuito para las ITS (para personas con resultado positivo) y asesoramiento gratuito antes y después de cada Prueba de ITS/VIH. PSI también proporcionará condones masculinos y femeninos gratuitos.

Las personas en los grupos de tratamiento serán elegibles para participar en una lotería si dan negativo en la prueba de ITS. Habrá pruebas y sorteos de lotería cada cuatro meses. Los participantes sabrán de antemano el monto de la recompensa de la lotería. La lotería se sorteará entre todas las personas con ITS negativas de cada aldea. Habrá 4 ganadores (es decir, dos hombres y dos mujeres) en cada aldea. Los detalles exactos sobre el tipo y el tamaño de la recompensa se decidirán con mayor precisión durante la prueba piloto del proyecto. El enfoque en el estatus de ITS como condición para participar en la lotería, en lugar del estatus de VIH, se basa principalmente en consideraciones éticas. Al centrarse en las ITS que son curables, los investigadores también pueden estudiar cómo la intervención afecta el comportamiento de los participantes seropositivos y seronegativos. Las personas con ITS positivas, que reciben tratamiento y se curan, serán elegibles para participar en futuros sorteos de lotería.

La propuesta requiere siete encuestas de seguimiento, una después de un período de 4 meses. El objetivo de los investigadores es encuestar al doble de la muestra de alrededor de 5.000 participantes. Para generar estimaciones más precisas del impacto de la intervención, también se implementará una encuesta de línea de base. La información de la encuesta de referencia también ayudará a estratificar la muestra y se utilizará para estudiar los efectos heterogéneos. Para minimizar la deserción durante el proyecto, los investigadores recopilarán datos sobre nombres, direcciones y números de teléfono de los participantes de manera de preservar la confidencialidad y no disminuir su disposición a participar (consulte la sección 5 para obtener más detalles).

El diseño de este experimento evita las complicaciones habituales de selección y sesgo de informe porque aleatorizó el incentivo individual para conocer el estado de las ITS. Sin embargo, habrá una autoselección de las personas que decidan participar en el estudio porque, por ejemplo, están más motivadas y conscientes y tal vez más informadas sobre sus opciones (en caso de que sean seropositivas) en comparación con alguien que tiene probado Los participantes del estudio también elegirán si conocer o no su estado serológico. Sin embargo, se brindará asesoramiento para ayudarlos a tomar una decisión informada y aceptar sus resultados. Esos son principalmente problemas de validez externa. Los investigadores son conscientes de estos problemas, pero en la práctica son difíciles de evitar, ya que los investigadores no pueden imponer este estudio a una muestra representativa de la población.