EUS-Guided Rendezvous eller direkte interventioner versus avancerede ERCP-teknikker til galdeadgang og terapi

Baggrund:

Galdevejsobstruktion fra sten eller forsnævringer behandles normalt ved hjælp af endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) teknikker. Biliær adgang (kanylering) under ERCP kan dog være vanskelig. Samlet kanyleringssucces er omkring 90-95% på ekspertcentre. Vanskelig kanylering er forbundet med øget komplikationsfrekvens, da langvarige og gentagne forsøg kan forårsage skade på ampulla. Når standard galdekanylering fejler, er avancerede kanyleringsteknikker, såsom sphincterotomi, ofte indiceret. Disse avancerede teknikker øger imidlertid komplikationsfrekvensen af ​​ERCP og fejler stadig i en vis procentdel af tilfældene.

Endoskopiske ultralyds-guidede galdeinterventioner er relativt nyere teknikker, der er dukket op som en nyttig mulighed for at opnå galdeadgang eller terapi, når standard og avancerede ERCP-teknikker til galdeadgang har fejlet. Mange centre, inklusive vores, bruger i øjeblikket EUS-guidede interventioner for at lette ERCP-adgang og terapi, når det er nødvendigt. EUS-guidede interventioner er opstået som en sikker og effektiv procedure til at få adgang til galdetræet. En nylig retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede sikkerheden og effektiviteten af ​​EUS-rendezvous med præcut sphincterotomi (avanceret ERCP-teknik til adgang), fandt, at EUS-rendezvous var signifikant mere vellykket uden signifikant forskel i antallet af proceduremæssige komplikationer.

I øjeblikket er der ingen accepterede standarder for at beslutte, hvilken galdeadgangsteknik, der skal bruges i tilfælde af vanskelig galdekanylering. Vi antager, at EUS-guidede galdeinterventioner vil være mere vellykkede og kan være forbundet med de samme (eller færre) komplikationer end ved brug af avancerede ERCP-teknikker i tilfælde af vanskelig adgang til galdegangen.

Procedurer:

Patienter henvist til ERCP til galdeindgreb på deltagende centre vil blive kontaktet for samtykke. Patienter, der accepterer at deltage, vil gennemgå en standard ERCP. Den behandlende endoskopist vil bruge standard ERCP-teknikker (dvs. kanylering med en standardkanyle eller sphincterotom med eller uden ledning) for at få galdeadgang i mindst ti minutter. Hvis galdeadgang mislykkes, vil patienten blive randomiseret til enten den EUS-guidede interventionsarm eller den avancerede kanyleringsteknik-arm af undersøgelsen. Randomiseringsforholdet vil være 50-50.

Metoder til dataanalyse:

Baseret på nuværende tilgængelige data samt vores egne erfaringer estimerede vi succesen for umiddelbar galdeadgang for EUS-guidet intervention til at være 90 % og for avancerede ERCP-kanyleringsteknikker til 75 %. For at påvise denne forskel med en styrke på 0,8 og en p-værdi på <0,05, vil en prøvestørrelse på ca. 230 patienter være nødvendig. Hvis det antages, at kun 10 % af patienterne, der har givet samtykke, vil blive randomiseret (baseret på begrundelsen om, at 90 % af patienterne enten vil blive kanyleret med succes inden for 10 eller vil blive udelukket af andre årsager), anslår vi, at ca. 2.300 patienter vil få samtykke til denne undersøgelse .

Da dette er den første undersøgelse af sin art, og det er muligt, at vi vil opnå statistisk signifikans ved et tilmeldingstal tidligere end vores forventede antal på 230 deltagere, er der planlagt to interimsanalyser for denne undersøgelse. Den første interimanalyse er planlagt til at finde sted efter indskrivning af 70 patienter (35 i hver arm) og den anden efter indskrivning af 140 patienter (70 i hver arm). Blokrandomiseringen bør resultere i lige mange patienter i hver arm på disse tilmeldingsniveauer. Justering for signifikansniveau ved hver interimanalyse blev beregnet ved hjælp af Pocock Boundary-metoden (9). For hver af de interimsanalyser er det krævede signifikansniveau for at afslutte forsøget for effekt p = 0,0221. En uafhængig statistiker vil gennemgå resultaterne og komme med anbefalinger vedrørende studieafslutning baseret på resultater af interimanalyser.