EUS-geführte Rendezvous- oder Direktinterventionen im Vergleich zu fortgeschrittenen ERCP-Techniken für Gallengangszugang und -therapie

Hintergrund:

Gallengangsobstruktionen durch Steine ​​oder Strikturen werden normalerweise mit endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP)-Techniken behandelt. Der Zugang zur Galle (Kanülierung) während der ERCP kann jedoch schwierig sein. Der Gesamterfolg der Kanülierung beträgt in Expertenzentren etwa 90–95 %. Eine schwierige Kanülierung ist mit erhöhten Komplikationsraten verbunden, da längere und wiederholte Versuche zu Verletzungen der Ampulle führen können. Wenn die standardmäßige Gallengangskanülierung versagt, sind häufig fortgeschrittene Kanülierungstechniken wie die Sphinkterotomie mit vorgeschnittenem Zugang indiziert. Diese fortschrittlichen Techniken erhöhen jedoch die Komplikationsrate der ERCP und versagen dennoch in einem bestimmten Prozentsatz der Fälle.

Endoskopische ultraschallgeführte Gallengangsinterventionen sind relativ neuere Techniken, die sich als nützliche Option herausgestellt haben, um einen Gallengangszugang oder eine Therapie zu erreichen, wenn Standard- und fortgeschrittene ERCP-Techniken für einen Gallengangszugang versagt haben. Viele Zentren, einschließlich unseres, verwenden derzeit EUS-gesteuerte Interventionen, um den ERCP-Zugang und die Therapie bei Bedarf zu erleichtern. EUS-gesteuerte Interventionen haben sich als sicheres und effektives Verfahren für den Zugang zum Gallenbaum herausgestellt. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-Rendezvous mit vorgeschnittener Sphinkterotomie (fortgeschrittene ERCP-Technik für den Zugang) vergleicht, ergab, dass EUS-Rendezvous signifikant erfolgreicher war, ohne signifikanten Unterschied in der Rate von Eingriffskomplikationen.

Derzeit gibt es keine anerkannten Standards für die Entscheidung, welche Gallenzugangstechnik in Fällen einer schwierigen Gallengangskanülierung verwendet werden soll. Wir gehen davon aus, dass EUS-gesteuerte Gallengangsinterventionen erfolgreicher sind und mit den gleichen (oder weniger) Komplikationen verbunden sein können als die Verwendung fortschrittlicher ERCP-Techniken bei schwierigem Zugang zu den Gallengängen.

Verfahren:

Patienten, die zur ERCP für Galleneingriffe an teilnehmende Zentren überwiesen werden, werden um Zustimmung gebeten. Patienten, die der Teilnahme zustimmen, werden einer Standard-ERCP unterzogen. Der behandelnde Endoskopiker verwendet Standard-ERCP-Techniken (d. h. Kanülierung mit einer Standardkanüle oder einem Sphinkterotom mit oder ohne Draht), um für mindestens zehn Minuten Zugang zur Galle zu erhalten. Wenn der Zugang zur Galle fehlschlägt, wird der Patient entweder dem EUS-geführten Interventionsarm oder dem Arm für fortgeschrittene Kanülierungstechniken der Studie zugeteilt. Das Randomisierungsverhältnis beträgt 50-50.

Methoden der Datenanalyse:

Basierend auf den derzeit verfügbaren Daten sowie unserer eigenen Erfahrung schätzen wir den Erfolg für einen sofortigen Gallengangszugang für eine EUS-geführte Intervention auf 90 % und für fortgeschrittene ERCP-Kanülierungstechniken auf 75 %. Um diesen Unterschied mit einer Trennschärfe von 0,8 und einem p-Wert von < 0,05 zu erkennen, ist eine Stichprobengröße von etwa 230 Patienten erforderlich. Unter der Annahme, dass nur 10 % der zugelassenen Patienten randomisiert werden (basierend auf der Begründung, dass 90 % der Patienten entweder innerhalb von 10 Jahren erfolgreich kanüliert oder aus anderen Gründen ausgeschlossen werden), schätzen wir, dass etwa 2.300 Patienten für diese Studie zugelassen werden .

Da dies die erste Studie dieser Art ist und es möglich ist, dass wir eine statistische Signifikanz bei einer Einschreibungszahl erreichen, die früher als unsere erwartete Teilnehmerzahl von 230 ist, sind zwei Zwischenanalysen für diese Studie geplant. Die erste Zwischenanalyse soll nach Aufnahme von 70 Patienten (35 in jedem Arm) und die zweite nach Aufnahme von 140 Patienten (70 in jedem Arm) erfolgen. Die Block-Randomisierung sollte bei diesen Einschreibungsniveaus zu einer gleichen Anzahl von Patienten in jedem Arm führen. Die Anpassung für das Signifikanzniveau bei jeder Zwischenanalyse wurde unter Verwendung der Pocock-Boundary-Methode (9) berechnet. Für jede der Zwischenanalysen beträgt das Signifikanzniveau, das für die Beendigung der Studie zur Wirksamkeit erforderlich ist, p = 0,0221. Ein unabhängiger Statistiker wird die Ergebnisse überprüfen und auf der Grundlage der Ergebnisse von Zwischenanalysen Empfehlungen zum Studienabbruch aussprechen.