EUS-veiledet møte eller direkte intervensjoner versus avanserte ERCP-teknikker for biliær tilgang og terapi

Bakgrunn:

Galleveisobstruksjon fra steiner eller strikturer behandles vanligvis med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) teknikker. Biliær tilgang (kanylering) under ERCP kan imidlertid være vanskelig. Samlet kanyleringssuksess er omtrent 90-95 % ved ekspertsentre. Vanskelig kanylering er assosiert med økte komplikasjoner, da langvarige og gjentatte forsøk kan forårsake skade på ampulla. Når standard gallekanylering mislykkes, er avanserte kanyleringsteknikker, som sphincterotomi, ofte indisert. Disse avanserte teknikkene øker imidlertid komplikasjonsfrekvensen av ERCP, og mislykkes fortsatt i en viss prosentandel av tilfellene.

Endoskopiske ultralydveilede galleintervensjoner er relativt nyere teknikker som har dukket opp som et nyttig alternativ for å oppnå galletilgang eller terapi når standard og avanserte ERCP-teknikker for galletilgang har mislyktes. Mange sentre, inkludert våre, bruker for tiden EUS-veiledede intervensjoner for å lette ERCP-tilgang og terapi når det er nødvendig. EUS-veiledede intervensjoner har dukket opp som en sikker og effektiv prosedyre for å få tilgang til galletreet. En nylig retrospektiv studie som sammenlignet sikkerheten og effekten av EUS-stevnemøter med forhåndskutt sphincterotomi (avansert ERCP-teknikk for tilgang), fant at EUS-stevnemøtet var betydelig mer vellykket uten signifikant forskjell i frekvensen av prosedyrekomplikasjoner.

Foreløpig er det ingen aksepterte standarder for å bestemme hvilken biliær tilgangsteknikk som skal brukes i tilfeller av vanskelig gallekanylering. Vi antar at EUS-veiledede galleintervensjoner vil være mer vellykkede og kan være assosiert med de samme (eller færre) komplikasjoner enn å bruke avanserte ERCP-teknikker i tilfeller med vanskelig tilgang til gallegangen.

Prosedyrer:

Pasienter henvist til ERCP for galleintervensjoner ved deltakende sentre vil bli kontaktet for samtykke. Pasienter som godtar å delta vil gjennomgå en standard ERCP. Den behandlende endoskopisten vil bruke standard ERCP-teknikker (dvs. kanyle med en standard kanyle eller sfinkterotom med eller uten ledning) for å få tilgang til galle i minimum ti minutter. Hvis galletilgang mislykkes, vil pasienten bli randomisert til enten den EUS-veiledede intervensjonsarmen eller den avanserte kanyleringsteknikk-armen av studien. Randomiseringsforholdet vil være 50-50.

Metoder for dataanalyse:

Basert på gjeldende tilgjengelige data så vel som vår egen erfaring, estimerte vi suksessen for umiddelbar galletilgang for EUS-veiledet intervensjon til å være 90 %, og for avanserte ERCP-kanyleringsteknikker til 75 %. For å oppdage denne forskjellen med en styrke på 0,8 og en p-verdi på <0,05, vil en prøvestørrelse på ca. 230 pasienter være nødvendig. Forutsatt at bare 10 % av pasientene som har samtykket vil bli randomisert (basert på begrunnelsen om at 90 % av pasientene enten vil bli vellykket kanylert innen 10 eller vil bli ekskludert av andre grunner), anslår vi at omtrent 2 300 pasienter vil få samtykke til denne studien .

Siden dette er den første studien av sitt slag og det er mulig at vi vil oppnå statistisk signifikans ved et påmeldingstall tidligere enn vårt forventede antall på 230 deltakere er det planlagt to interimsanalyser for denne studien. Den første interimanalysen er planlagt å finne sted etter innrullering av 70 pasienter (35 i hver arm) og den andre etter innrullering av 140 pasienter (70 i hver arm). Blokkrandomiseringen bør resultere i like mange pasienter i hver arm på disse registreringsnivåene. Justering for signifikansnivå ved hver interimanalyse ble beregnet ved bruk av Pocock Boundary-metoden (9). For hver av interimsanalysene er signifikansnivået som kreves for å avslutte studiet for effekt p = 0,0221. En uavhengig statistiker vil gjennomgå resultatene og komme med anbefalinger om studieavslutning basert på resultater fra interimsanalyser.