EUS-Guided Rendezvous eller Direct Interventions kontra avancerade ERCP-tekniker för gallvägstillgång och terapi

Bakgrund:

Gallvägsobstruktion från stenar eller förträngningar behandlas vanligtvis med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) tekniker. Biliary access (kanylering) under ERCP kan dock vara svårt. Den totala framgången för kanylering är cirka 90-95 % vid expertcentra. Svår kanylering är förknippad med ökad komplikationsfrekvens, eftersom långvariga och upprepade försök kan orsaka skada på ampullan. När standard gallkanylering misslyckas, indikeras ofta avancerade kanyleringstekniker, såsom sfinkterotomi i förväg. Dessa avancerade tekniker ökar dock komplikationsfrekvensen av ERCP och misslyckas fortfarande i en viss procent av fallen.

Endoskopiska ultraljudsstyrda gallingrepp är relativt nyare tekniker som har dykt upp som ett användbart alternativ för att uppnå gallåtkomst eller terapi när standard- och avancerade ERCP-tekniker för gallåtkomst har misslyckats. Många centra, inklusive vårt, använder för närvarande EUS-styrda interventioner för att underlätta ERCP-åtkomst och terapi vid behov. EUS-ledda interventioner har dykt upp som en säker och effektiv procedur för att få tillgång till gallträdet. En nyligen genomförd retrospektiv studie som jämförde säkerheten och effekten av EUS-träff med precut sphincterotomi (avancerad ERCP-teknik för åtkomst), fann att EUS-rendezvous var signifikant mer framgångsrik utan någon signifikant skillnad i frekvensen av procedurkomplikationer.

För närvarande finns det inga accepterade standarder för att bestämma vilken gallåtkomstteknik som ska användas i fall av svår gallkanylering. Vi antar att EUS-vägledda gallingrepp kommer att bli mer framgångsrika och kan vara förknippade med samma (eller färre) komplikationer än att använda avancerade ERCP-tekniker i fall av svår tillgång till gallgången.

Tillvägagångssätt:

Patienter som remitteras till ERCP för gallvägsinterventioner vid deltagande centra kommer att kontaktas för samtycke. Patienter som accepterar att delta kommer att genomgå en standard ERCP. Den behandlande endoskopisten kommer att använda standard ERCP-tekniker (dvs. kanylering med en standardkanyl eller sfinkterotom med eller utan tråd) för att få tillgång till gallvägarna i minst tio minuter. Om gallan misslyckas kommer patienten att randomiseras till antingen den EUS-vägledda interventionsarmen eller den avancerade kanyleringsteknikarmen i studien. Randomiseringsförhållandet blir 50-50.

Metoder för dataanalys:

Baserat på aktuella tillgängliga data såväl som vår egen erfarenhet uppskattade vi framgången för omedelbar gallåtkomst för EUS-styrd intervention till 90 % och för avancerade ERCP-kanyleringstekniker till 75 %. För att upptäcka denna skillnad med en styrka på 0,8 och ett p-värde på <0,05 kommer en provstorlek på cirka 230 patienter att behövas. Om vi ​​antar att endast 10 % av patienterna som har gett sitt samtycke kommer att randomiseras (baserat på logiken att 90 % av patienterna antingen kommer att lyckas kanyleras inom 10 eller kommer att uteslutas av andra skäl) uppskattar vi att cirka 2 300 patienter kommer att godkännas för denna studie .

Eftersom detta är den första studien i sitt slag och det är möjligt att vi kommer att uppnå statistisk signifikans vid ett inskrivningsnummer tidigare än vårt förväntade antal 230 deltagare planeras två interimsanalyser för denna studie. Den första interimsanalysen är planerad att ske efter inskrivning av 70 patienter (35 i varje arm) och den andra efter inskrivning av 140 patienter (70 i varje arm). Blockrandomiseringen bör resultera i lika många patienter i varje arm vid dessa inskrivningsnivåer. Justering för signifikansnivå vid varje interimsanalys beräknades med Pocock Boundary-metoden (9). För endera av interimsanalyserna är signifikansnivån som krävs för att avsluta studien för effekt p = 0,0221. En oberoende statistiker kommer att granska resultaten och ge rekommendationer om studieavslut baserat på resultat från interimsanalyser.