The Difficult Airway Management Trial: "DIFFICAIR-Trial" (DIFFICAIR)

Den fulde forsøgsprotokol er offentliggjort i Trials (2013) Bind: 14, Issue: 1, Sider: 347 ISSN: 1745-6215 DOI: 10.1186/1745-6215-14-347 PubMed: 24152537 http://www.trialsjournal.com /content/14/1/347/abstract

Detaljeret statistisk analyseplan for forsøget med svær luftvejshåndtering (DIFFICAIR):

Introduktion Det svære luftvejshåndteringsforsøg (DIFFICAIR) er et stratificeret, parallelgruppe, klynge (cluster = afdeling) randomiseret og multicenterforsøg, der involverer 28 anæstesiafdelinger i Danmark. DIFFICAIR-studiet sammenligner effekten af ​​to regimer med præoperativ luftvejsvurdering på hyppigheden af ​​uventede vanskelige luftvejshåndtering.

Forudsigelse af vanskelig luftvejshåndtering er fortsat en central udfordring i anæstesi. Vanskelig tracheal intubation og vanskelig maskeventilation kan forårsage alvorlige patientkomplikationer [1-6]. Ved at allokere erfarent personale og relevant udstyr kan bedre forudsigelse af vanskelig luftvejshåndtering reducere komplikationer og dermed associeret morbiditet og dødelighed. Der er ingen enkelt prædiktor, der er tilstrækkeligt gyldig til at forudsige vanskelig trakeal intubation[7-12]. Flere undersøgelser viser dog, at ved at kombinere flere prædiktorer for vanskelig trakeal intubation, øges den positive og den negative prædiktive værdi af vurderingen[12]. I Danmark såvel som internationalt er der ingen klar anbefaling om, hvordan man foretager luftvejsvurdering. Luftvejsvurdering i Danmark er derfor udelukkende baseret på den enkelte anæstesiologs præoperative kliniske vurdering. Det er dårligt dokumenteret, hvor præcist denne præoperative kliniske vurdering forudsiger faktiske luftvejshåndteringsforhold.

"Simplified Airway Risk Index" (SARI)[13] er baseret på en multivariat model for luftvejsvurdering beskrevet af El-Ganzouri og kolleger, hvilket muliggør en vurdering af sandsynligheden for en vanskelig direkte laryngoskopi. SARI'en indeholder syv individuelle prædiktorer for en vanskelig direkte laryngoskopi, hver givet en vægtet score på 0-1 eller 0-2. En opsummeret værdi af SARI-score > 3 indikerer, at en fremtidig direkte laryngoskopi vil være vanskelig. Det er uvist, om SARI-scoren forudsiger vanskelig intubation bedre eller værre end en klinisk vurdering. Begrundelsen for dette forsøg var prospektivt at sammenligne effekten af ​​SARI med en uspecificeret klinisk luftvejsvurdering på hyppigheden af ​​uventet vanskelig luftvejshåndtering.

Målpopulationen var voksne patienter i anæstesi. Otteogtyve afdelinger for anæstesi blev randomiseret til en af ​​to grupper. Interventionsafdelinger brugte SARI-score til præoperativ luftvejsvurdering. Interventionsgruppen foretog desuden en vurdering af risikofaktorer for vanskelig maskeventilation som beskrevet af Kheterpal og kolleger[14-16]. Afdelinger i kontrolgruppen fortsatte normal praksis med præoperativ luftvejsvurdering. Alle data blev registreret i DAD. En mere detaljeret forsøgsprotokol, der beskriver baggrund, design og begrundelse, er blevet offentliggjort i TRIALS[17].

For at forhindre skævhed i resultatrapportering og resultater baseret på datadrevet analyse er det i stigende grad blevet opfordret til prospektivt at publicere en forsøgsprotokol [18, 19]. Det samme argument gælder for en fremtidig offentliggørelse af en statistisk analyseplan. I overensstemmelse hermed anbefaler den internationale konference om harmonisering (ICH) af god klinisk praksis (GCP), at kliniske forsøg analyseres i henhold til en forudspecificeret plan[19].

Denne analyseplan er blevet skrevet, mens dataindsamlingen fra DIFFICAIR-forsøget stadig var i gang, og forsøgsdata ikke var tilgængelige. Dataanalysen af ​​hovedpublikationen vil følge denne plan. Den statistiske analyse blev godkendt af DIFFICAIR-styregruppen den 29. december 2013. Sidste dag for dataindsamling var den 31. december 2013. De involverede afdelinger fik en ekstra måned til at sikre registrering af alle patienter i Dansk Anæstesidatabase. Den 31. januar 2014 blev databasen låst og data udtrukket. Den statistiske analyseplan blev offentliggjort på www.clinicaltrials.gov før den sidste dataindtastning og før data blev udtrukket og datahåndtering påbegyndt.

DIFFICAIR-forsøgsprotokollen er skrevet i overensstemmelse med SPIRIT-retningslinjerne og har været offentlig på www.difficair.com siden begyndelsen af ​​forsøget og er registreret på www.clinicaltrials.gov (NCT01718561). Den Danske Anæstesidatabase og Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensivmedicin (DASAIM) godkendte forsøget.

Retssagen gennemføres i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Den Videnskabsetiske Komité i Københavns Amt har erklæret, at det betragtes som et kvalitetssikringsprojekt og derfor ikke skal indberettes til udvalgssystemet (Journal nr.: H-3-2012-FSP2). Forsøget er godkendt af Datatilsynet (J.Nr.: 2007-58- 0015/HIH-2011-10, I-Suite nr: 02079)

Formål Det primære formål med DIFFICAIR-studiet er at sammenligne effekten af ​​at bruge en systematisk luftvejsvurdering med en standard klinisk luftvejsvurdering på hyppigheden af ​​uventet vanskelig luftvejshåndtering. Begge er registreret i databasen. Den primære nulhypotese er • Der er ingen forskel i andelen af ​​uventede vanskelige intubationer, når den præoperative luftvejsvurdering er baseret på SARI-score sammenlignet med en præoperativ luftvejsvurdering baseret på den enkelte anæstesiologs vurdering.

Den alternative hypotese er

• Anvendelse af en systematisk SARI-luftvejsvurdering, registrering af SARI og risikofaktorer for vanskelig maskeventilation samt løbende undervisning i luftvejsvurdering vil mindske den relative risiko for en vanskelig intubation med 30 %, svarende til en NNT på 180 patienter.

Metoder Randomisering og stikprøvestørrelse Vores stikprøvestørrelsesberegning var baseret på en justering for stratificeringen og det randomiserede klyngedesign [20, 21]. Da der ikke er nogen tidligere registreringer af forsøgets primære resultatmål, "uventet vanskelig intubation" blev der udført et baseline-studie baseret på data fra den danske anæstesidatabase (DAD). For at afvise eller detektere en 30 % relativ risikoreduktion i andelen af ​​uforudset vanskelig intubation mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen var der behov for ca. 30 afdelinger i en 15 måneders periode. Beregningerne var baseret på en maksimal risiko for type 1 fejl på 5 % og risiko for type 2 fejl på maksimalt 20 % (80 % effekt).

I alt 28 afdelinger blev inkluderet og randomiseret 1:1 ved hjælp af en computergenereret liste. Prøvestørrelsesberegningen var baseret på en gennemsnitlig klyngestørrelse på 1.611 patienter. Vi estimerede den gennemsnitlige klyngestørrelse i DIFFICAIR-studiet til cirka 2.500 patienter, hvilket gav i alt 70.000 inkluderede patienter i forsøgsperioden. Den forbedrede stikprøvestørrelse giver mulighed for et potentielt lille tab af klynger i henhold til effektberegningen, fra 30 til potentielt 26. Vores estimering af stikprøvestørrelse kan være af konservativ karakter, der kræver flere klynger end nødvendigt[22].

Populationer DIFFICAIR-forsøget fokuserer på to væsentlige elementer i luftvejsstyring, dvs. tracheal intubation ved direkte laryngoskopi og maskeventilation. Denne statistiske analyseplan vil omhandle analyse af data vedrørende tracheal intubation. Dataanalyse vedrørende forudsigelse af vanskelig maskeventilation vil blive håndteret på en analog måde, men vil ikke blive yderligere uddybet i nærværende papir.

Den del af DIFFICAIR-forsøget vedrørende forudsigelse af vanskelig intubation omfatter to populationer; 1) patienter, der primært blev forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi; 2) patienter, der primært blev forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi (population 1) plus patienter, der forventes at være vanskelige at intubere og derfor planlagt til og intuberet med en avanceret metode (f. video laryngoskopisk eller fiberoptisk intubation).

Resultaterne af population 1 og 2 vil blive præsenteret i én publikation. På grund af omfanget af data vil yderligere publikationer, der præsenterer data fra DIFFICAIR-forsøget, følge, men yderligere uddybning af dataanalyse overstiger indholdsrammen i denne artikel.

Justerings- og stratificeringsvariable Hver klynge (afdeling) blev randomiseret til en kontrol- eller interventionsgruppe, hvilket gør dette til interventionsgruppeindikatoren. Forsøgsstedet kan tage højde for yderligere interventionsheterogenitet og vil blive brugt til justering i analysen af ​​interventionseffekten. Yderligere vil en stratifikationsvariabel, der grupperede afdelingerne efter, om andelen af ​​uforudset vanskelig intubation ved baseline var ≥ eller < 2 %, blive brugt til justering i henhold til nyere bevis for øget kraft i analysen af ​​stratificerede forsøg[21].

Formodede konfunderende kovariater Vi definerer alder; køn; ASA klassificering; nød-/valgprocedure; Body Mass Index (BMI); og brug af neuromuskulære blokerende midler som kovariater, der er mulige konfoundere, hvilket nødvendiggør justerede analyser af det primære resultat og foruddefinerede undergruppeanalyser.

Primære resultater

De primære resultatmål er:

1. Fraktion af uventede vanskelige intubationer = alle intubationer med uventede vanskeligheder [Falsk negativ] / alle patienter primært (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi
2. Fraktion af uventede lette intubationer = alle intubationer med forventede vanskeligheder, der var lette [falsk positiv] / alle patienter primært (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi

2. De to primære udfald er forbundet, og samtidige lave fraktioner er ønskelige for den optimale forudsigelse af en vanskelig intubation.

Sekundære resultater

1. 48 timers dødelighed
2. 30 dages dødelighed
3. Fraktion = forventede vanskelige intubationer planlagt til, og intuberet ved en avanceret metode / alle patienter (forsøgt) intuberet.
4. Brøk = uventede vanskelige intubationer [Falsk Negativ] / alle vanskelige intubationer ([Falsk negativ] + [Sandt positiv])
5. Følsomhed
6. Specificitet
7. Positiv prædiktiv værdi
8. Negativ prædiktiv værdi
9. Positivt sandsynlighedsforhold = (følsomhed / (1-specifikitet))
10. Negativt sandsynlighedsforhold = ((1-følsomhed) / specificitet)
11. Receiver Operating Characteristic (ROC) kurven. En grafisk repræsentation af følsomhed som funktion af (1-Specificitet).

Resultater 5-11 er målt til forudsigelse af vanskelig intubation for begge interventionsgrupper.

Datapunkter Baseline-kovariater

Individuelt niveau:

1. Køn
2. Alder
3. Højde
4. Vægt
5. BMI
6. Klassifikation af American Society of Anesthesiologists (ASA).
7. Brug af neuromuskulære blokerende midler
8. Hospitalsenhed
9. Område
10. Forventet vanskelig tracheal intubation
11. Forventet vanskelig maskeventilation
12. Planlagt luftvej
13. Prioritet; Akut/Elektiv
14. Kirurgiske procedurekoder
15. Intubationsscore
16. Maske ventilation score

Intervention samvarierer

1. Mundåbning
2. Thyro-mental afstand
3. Ændret Mallampati klassificering
4. Kæbefremspring
5. Hals mobilitet
6. Tidligere vanskelig luftvejshåndtering
7. Antal afsluttede risikofaktorer
8. Den beregnede SARI-score
9. Dikotomiseret SARI-score (< eller ≥ 4)
10. Snorken
11. Søvnapnø
12. Tilstedeværelse af skæg
13. Forandringer i nakken på grund af stråling

Opsummeringer på klyngeniveau

1. Gennemsnitlig klyngestørrelse
2. Gennemsnitligt antal intuberede patienter
3. Brøkdel af private hospitaler
4. Gennemsnitlig brøkdel af uventet vanskelig intubation
5. Alder
6. BMI
7. ASA klassifikation

Definition af vanskelig intubation I DAD programmeres en intubationsscore baseret på antallet af intubationsforsøg og brug af udstyr.

1. Højst to intubationsforsøg - Kun ved direkte laryngoskopi
2. Højst to intubationsforsøg, hvor der anvendes andet intubationsudstyr eller hjælpemidler til direkte laryngoskopi (f. videolaryngoskop)
3. Tre intubationsforsøg eller mere - Uanset intubationsmetode
4. Intubation mislykkedes trods forsøg

Tracheal intubation ved direkte laryngoskopi er foruddefineret i DAD som uproblematisk ved en score = 1 og vanskelig ved en score ≥ 2. I vores primære analyser og prøvestørrelsesberegning vil vi bruge samme definition som DAD.

Generelle analyseprincipper

1. Medmindre andet er angivet, vil alle hovedanalyser sammenligne de to interventionsgrupper ved hjælp af intention-to-treat (ITT) [23].
2. For at sikre en korrekt type 1 fejlrate, vil alle hovedanalyser tage højde for forsøgets klyngede design og stratifikationsvariablen [24-26]. Analyser vil blive baseret på data på individuelt patientniveau, men gruppering af patienter og stratificeringsvariablen vil blive taget højde for i en mixed effect model.
3. I alle analyser vil et maksimumniveau på 5 % (tosidet) type 1 fejl blive betragtet som statistisk signifikant, medmindre andet er angivet
4. Hovedanalyser vil være i henhold til ITT justeret for klynge- og stratifikationsvariable. Følsomhedsanalyser vil blive udført justeret og ujusteret for de tidligere anførte potentielle konfunderende kovariater. Vi vil diskutere, om resultaterne afviger fra hovedanalyserne. Konklusionen af ​​forsøget vil være baseret på de primære analyser.
5. Test af interaktion vil blive anvendt til undergruppeanalyser.
6. Risici rapporteres som relative risici. Når relative risici beregnes ud fra oddsratioer med 95 % konfidensinterval (CI), vil det blive gjort ifølge Zhang et Yu[27].
7. For manglende data, der overstiger en rate på 5 %, og med en statistisk signifikant Little's-test, der indikerer, at de manglende data ikke er en fuldstændig tilfældig stikprøve af de samlede data, vil punktestimater med 95 % CI blive beregnet ud fra et worst/best case-scenarie imputation på de manglende værdier. Hvis imputeringen af ​​et worst/best case-scenarie indebærer forskellige konklusioner, vil der blive udført flere imputationer på de manglende værdier, forudsat at mangler tilfældigt[28]. Ujusterede og fuldstændige case-analyser vil også blive præsenteret.
8. For at undgå at afvise en sand nulhypotese vil vi behandle problemet med multiplicitet ved Bonferroni-justeringer på de sekundære resultatmål. Hvis ikke-justerede analyser er ubetydelige (P>0,05), vil Bonferroni-justeringer ikke blive anvendt. I tilfælde af at justeringen ændrer en ujusteret signifikant P-værdi til en ikke-signifikant P-værdi, vil dette blive diskuteret.
9. For at sikre fuldstændig objektivitet vil statistikeren blive blindet for interventionsgruppen i den primære resultatanalyse. Efter dataindsamling vil en tredjeparts datamanager generere et komplet datasæt med blind kodning af interventionsgrupperne og andre variabler, der muligvis afslører interventionen. Statistikeren udfører den primære resultatanalyse på dette datasæt. Hvis det primære resultat er forskelligt mellem grupperne, vil vi konstruere forskellige konklusioner, der afspejler resultaterne, idet vi tager i betragtning, at betydelige forskelle i interventionen kan være både til gavn eller skade. Efter at have skrevet konklusionerne, vil vi afdække koden for blindingen, og efterfølgende vil den korrekte konklusion blive brugt[29].

Statistiske analyser Forsøgsprofil Strømmen af ​​undersøgelsesdeltagere vil blive vist i et Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) diagram på klyngeniveau og individuelt niveau. Antallet af klynger, der opfylder inklusionskriteriet, og antallet af klynger, der indgår i primære og sekundære analyser vil blive præsenteret. Antallet af patienter, der opfyldte undersøgelsens inklusionskriterier, samt antallet, der er inkluderet i de primære og sekundære analyser, vil blive rapporteret. Årsager til udelukkelser af klynger og patienter i de primære og sekundære analyser vil blive rapporteret.

Primært resultat Frekvenser og procenter pr. gruppe vil blive rapporteret med 95 % CI. Det primære resultat præsenteres som odds-ratio og relative risikoforhold.

Den første analyse af det primære resultat vil blive justeret for stratifikations- og klyngevariablen udført i henhold til ITT-princippet inklusive patienter, der opfyldte inklusions- og ikke eksklusionskriterierne. Der vil blive brugt en logistisk regression inklusive en mixed effect model. Interventionsgruppe og stratifikationsvariabel betragtes som faste effekter, og forsøgssted betragtes som tilfældige effekter i modellen.

Den anden analyse af det primære resultat vil blive justeret for stratifikations- og klyngevariablerne samt basislinjekovariater, der antages som konfoundere inkorporeret i en blandet effektmodel.

Den tredje analyse af det primære resultat vil sammenligne patienterne i kontrolgruppen, der opfyldte inklusions- og ikke eksklusionskriterierne, med patienter i interventionsgruppen, der modtog den protokolerede intervention. Det vil sige en protokolanalyse af kontrolgruppen vs. den undergruppe i interventionsgruppen, der havde en tilstrækkeligt registreret SARI. Interaktionstest vil blive udført i interventionsgruppen mellem patienter, der modtager tilstrækkelig/utilstrækkelig SARI-registrering.

I en alternativ sensitivitetsanalyse af den første analyse af det primære resultat vil vi anvende en anden afskæringsværdi for vanskelig intubation ved at bruge ≥ 3 i stedet for ≥ 2 som definition af vanskelig intubation.

Sekundære resultater Frekvenser, proportioner, procenter, odds og risikoforhold er præsenteret med 95 % CI for hver gruppe. En chi-kvadrat test bruges til at vurdere effekten af ​​interventionen på binære resultater. For kategoriske udfald og de justerede analyser vil der blive udført logistisk regressionsanalyse.

Baseline-sammenligninger af patientkarakteristika Baseline-karakteristika præsenteres for hver interventionsgruppe. Frekvenser, proportioner og procenter vil blive brugt til at opsummere diskrete variable. I tilfælde af manglende værdier præsenteres procentsatser med den faktiske nævner og i øvrigt beregnes efter antallet af deltagende patienter. Kontinuerlige variabler opsummeres ved hjælp af standardmål for central tendens og spredning ved hjælp af enten middelværdi ± SD for data med normalfordeling eller median- og interkvartilområde for ikke-normalfordelte data.

Baseline sammenligninger af klyngekarakteristika Der præsenteres klyngekarakteristika for hver gruppe, kontrol og intervention. Medmindre andet er angivet, vil data blive præsenteret som middel med SD for data med normalfordeling eller median- og interkvartilområde for ikke-normalfordelte data.

Oversigt over figurer og tabeller Den første figur vil være et CONSORT-flowdiagram på individuelt patientniveau og klyngeniveau. Den anden figur vil illustrere SARI-score og vejledningsinstrumenter. Den tredje figur vil demonstrere registreringen i DAD, inklusive intubationsscore. Den fjerde figur vil præsentere baseline-data fra hver interventionsgruppe på individ- og klyngeniveau, og den femte figur vil skitsere hovedresultaterne for hver interventionsgruppe.

Diskussion For at undgå skævhed i resultatrapportering og datadrevne resultater præsenterer dette papir den detaljerede statistiske analyseplan for hovedpublikationen af ​​DIFFICAIR-forsøget. DIFFICAIR forsøget rejser to vigtige spørgsmål, nemlig er det muligt via interventionen at reducere hyppigheden af ​​vanskelig intubation og/eller vanskelig maskeventilation? Denne plan omhandler kun den statistiske analyse af populationen af ​​intuberede patienter. Dette skyldes, at vores stikprøvestørrelsesberegninger var baseret på den samme population; SARI blev udviklet som et forudsigelsesværktøj til vanskelig intubation; og på grund af omfanget af data.

Ved at justere vores primære resultatanalyse for forskellige designvariabler, såsom klyngedannelse og stratificering, stræber vi efter at eliminere oppustede type 1 fejlrater som en konsekvens af forsøgsdesignet. En blandet effektmodel anvendes baseret på en evaluering af hver variabel som havende tilfældige eller faste effekter[30, 31].

Når der udføres flere sammenligninger mellem to grupper, kan du risikere at acceptere en interventionseffekt fejlagtigt (Type 1 fejl). Der er flere tilgange, der omhandler multiple tests. Vi valgte at anvende en Bonferroni-justering på de sekundære resultatmål for at evaluere, identificere og diskutere tvivlsomme signifikante resultater, der kan skyldes statistisk mangfoldighed.

Værdien af ​​en diagnostisk test præsenteres normalt som sensitivitet og specificitet. Vi har valgt (1 - total nøjagtighed), dvs. andelen af ​​uventede vanskelige intubationer (False Negative, FN) og andelen af ​​uforudsete nemme intubationer (False Positive, FP). Begge scenarier er af klinisk relevans, da FN er i risiko for hypoxi, øget sygelighed og endda død, mens FP risikerer at blive påført unødvendigt ubehag af f.eks. vågen intubation. Samtidig kan både FN og FP optage unødvendige ressourcer. Sensitivitet og specificitet er sværere at fortolke intuitivt. Derfor valgte vi at præsentere mere transparente primære resultater. Ved at bruge proportioner af uforudset vanskelig intubation fik vi mulighed for at udføre en baseline kohorteundersøgelse, som vi baserede vores stikprøvestørrelse og effektberegninger på.

Ved at udgive dette papir, hvor vi på forhånd specificerer vores metoder og analyser, er det vores håb, at resultaterne fra DIFFICAIR forsøget vil være så gennemsigtige og robuste som muligt.

Konklusion Dette papir præsenterer principperne for analyser anvendt i DIFFICAIR-studiet til den første offentliggørelse af hovedresultaterne for populationen af ​​intuberede patienter. Vores tilgang har til formål at minimere risikoen for datadrevne resultater og resultatrapportering.

Referencer

1. Cooper GM, McClure JH: Anæstesi kapitel fra Redning af mødres liv; gennemgang af mødredødsfald for at gøre graviditeten mere sikker. Br J Anaesth 2008, 100:17-22.
2. Hove LD, Steinmetz J, Christoffersen JK, Møller A, Nielsen J, Schmidt H, Møller A: Analyse af dødsfald relateret til anæstesi i perioden 1996-2004 fra lukkede skader registreret af Dansk Patientforsikring. Anesthesiology 2007, 106:675-680.
3. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW: Håndtering af de vanskelige luftveje - En lukket kravanalyse. Anesthesiology 2005, 103:33-39.
4. Rosenstock C, Møller J, Hauberg A: Klager relateret til respiratoriske hændelser i anæstesi og intensivmedicin fra 1994 til 1998 i Danmark. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45:53-58.
5. McClure JH, Cooper GM, Clutton-Brock TH: Redder mødres liv: gennemgang af mødredødsfald for at gøre moderskabet mere sikkert: 2006-8: en anmeldelse. Br J Anaesth 2011, 107:127-32.
6. Cook T, Woodall N, Frerk C: Store komplikationer af luftvejshåndtering i Det Forenede Kongerige. Natl Audit Proj 2011.
7. Lundstrøm LH, Vester-Andersen M, Møller AM, Charuluxananan S, L'hermite J, Wetterslev J: Dårlig prognostisk værdi af den modificerede Mallampati-score: en metaanalyse, der involverer 177 088 patienter. Br J Anaesth 2011, 107:659-67.
8. Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD: En systematisk gennemgang (meta-analyse) af nøjagtigheden af ​​Mallampati-testene for at forudsige de vanskelige luftveje. Anesth Analg 2006, 102:1867-1878.
9. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J: Højt kropsmasseindeks er en svag prædiktor for vanskelig og mislykket tracheal intubation: et kohortestudie af 91.332 på hinanden følgende patienter planlagt til direkte laryngoskopi registreret i Dansk Anæstesidatabase. Anesthesiology 2009, 107:266-274.
10. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J: Undgåelse af neuromuskulære blokerende midler kan øge risikoen for vanskelig tracheal intubation: et kohortestudie af 103.812 på hinanden følgende voksne patienter registreret i Dansk Anæstesidatabase. Br J Anaesth 2009, 103:283-90.
11. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J: En dokumenteret tidligere vanskelig tracheal intubation som en prognostisk test for en efterfølgende vanskelig tracheal intubation hos voksne. Anesthesia 2009, 64:1081-8.
12. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto S, Sakamoto A: Forudsigelse af vanskelig intubation hos tilsyneladende normale patienter. Anesthesiology 2005, 103:429-437.
13. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD: Præoperativ luftvejsvurdering: prædiktiv værdi af et multivariat risikoindeks. Anesth Analg 1996, 82:1197-1204.
14. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks AM, Tait AR, O'Reilly M, Ludwig TA, Martin L: Forekomst og forudsigelser for vanskelig og umulig maskeventilation. Anesthesiology 2006, 105:885-891.
15. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK: Forudsigelse og resultater af umulig maskeventilation: en gennemgang af 50.000 anæstetika. Anesthesiology 2009, 110:891-897.
16. Kheterpal S, Healy D, Aziz M: Forekomst, forudsigelser og udfald af vanskelig maskeventilation kombineret med vanskelig laryngoskopi: En rapport fra Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anæstesiologi 2013:1-10.
17. Nørskov AK, Rosenstock CV, Wetterslev J, Lundstrøm LH: Forekomst af uventede vanskelige luftveje ved brug af en objektiv luftvejsscore versus en standard klinisk luftvejsvurdering: DIFFICAIR-studiet -- forsøgsprotokol for et cluster randomiseret klinisk forsøg. Trials 2013, 14:347.
18. Chan A-W, Tetzlaff JM, Altman DG, Laupacis A, Gøtzsche PC, Hro A, Mann H, Dickersin K, Berlin JA, Dore CJ, Parulekar WR, Summerskill WSM, Groves T, Schulz KF, Sox HC, Rockhold FW, Rennie D , Moher D, Krleža-Jerić K, Hróbjartsson A, Doré CJ: Research and Reporting Methods SPIRIT 2013 Statement: Definition Standard Protocol Items for Clinical Trials. Ann Intern Med 2013, 158:200-7.
19. Dwan K, Gamble C, Williamson PR, Altman DG: Rapportering af kliniske forsøg: en gennemgang af forskningsfinansiernes retningslinjer. Trials 2008, 9:66.
20. Hayes RJ, Bennett S: Simpel prøvestørrelsesberegning for klynge-randomiserede forsøg. Int J Epidemiol 1999, 28:319-26.
21. Kahan B, Morris T: Rapportering og analyse af forsøg ved hjælp af stratificeret randomisering i førende medicinske tidsskrifter: gennemgang og reanalyse. BMJ 2012, 345:e5840.
22. Crespi CM, Wong WK, Wu S: En ny afhængighedsparametertilgang til at forbedre designet af klyngerandomiserede forsøg med binære resultater. Clin Trials 2011, 8:687-98.
23. Fergusson D, Aaron SD, Guyatt G, Hébert P: Udelukkelser efter randomisering: intentionen om at behandle princippet og udelukke patienter fra analyse. BMJ 2002, 325:652-4.
24. Klar N, Donner A: Nuværende og fremtidige udfordringer i design og analyse af klyngerandomiseringsforsøg. Stat Med 2001, 20:3729-3740.
25. Hayes RJ, Moulton LH: Cluster Randomized Trials (Chapman & Hall/CRC Interdisciplinary Statistics). Chapman og Hall/CRC; 2009:338.
26. Kahan BC, Morris TP: Vurdering af potentielle kilder til klyngedannelse i individuelt randomiserede forsøg. BMC Med Res Methodol 2013, 13:58.
27. Zhang J, Yu KF: Hvad er den relative risiko? En metode til at korrigere oddsforholdet i kohortestudier af almindelige resultater. JAMA 1998, 280:1690-1.
28. Schafer JL: Multiple imputation: en primer. Stat Methods Med Res 1999, 8:3-15.
29. Gøtzsche PC: Blindning under dataanalyse og skrivning af manuskripter. Control Clin Trials 1996, 17:285-90.
30. Kahan BC, Morris TP: Justering for flere prognostiske faktorer i analysen af ​​randomiserede forsøg. BMC Med Res Methodol 2013, 13:99.
31. Kahan BC, Morris TP: Analyse af multicenterforsøg med kontinuerlige resultater: hvornår og hvordan skal vi tage højde for centereffekter? Stat Med 2013, 32:1136-49.