Zkouška s obtížným řízením dýchacích cest: "Zkouška DIFFICAIR" (DIFFICAIR)

Úplný zkušební protokol je zveřejněn v Trials (2013) Volume: 14, Issue: 1, Pages: 347 ISSN: 1745-6215 DOI: 10.1186/1745-6215-14-347 PubMed: 24152537 http://www.trials /obsah/14/1/347/abstrakt

Podrobný plán statistické analýzy pro studii obtížného zajištění dýchacích cest (DIFFICAIR):

Úvod Studie s obtížným zajištěním dýchacích cest (DIFFICAIR) je stratifikovaná, paralelní skupina, skupinová (cluster = oddělení) randomizovaná a multicentrická studie zahrnující 28 oddělení anestezie v Dánsku. Studie DIFFICAIR porovnává účinek dvou režimů předoperačního hodnocení dýchacích cest na frekvenci neočekávaného obtížného zajištění dýchacích cest.

Předvídání obtížného zajištění dýchacích cest zůstává klíčovou výzvou v anestezii. Obtížná tracheální intubace a obtížná ventilace maskou mohou způsobit pacientovi vážné komplikace [1–6]. Přidělením zkušeného personálu a příslušného vybavení může lepší predikce obtížného zajištění dýchacích cest snížit komplikace a tím související morbiditu a mortalitu. Neexistuje jediný prediktor, který by byl dostatečně validní pro predikci obtížné tracheální intubace[7–12]. Několik studií však ukazuje, že kombinací více prediktorů obtížné tracheální intubace se pozitivní a negativní prediktivní hodnota hodnocení zvyšuje[12]. V Dánsku ani na mezinárodní úrovni neexistuje jasné doporučení, jak provádět hodnocení dýchacích cest. V důsledku toho je hodnocení dýchacích cest v Dánsku založeno výhradně na předoperačním klinickém hodnocení jednotlivých anesteziologů. Je nedostatečně zdokumentováno, jak přesně toto předoperační klinické hodnocení předpovídá skutečné podmínky řízení dýchacích cest.

„Simplified Airway Risk Index“ (SARI)[13] je založen na vícerozměrném modelu pro hodnocení dýchacích cest popsaném El-Ganzourim a kolegy, který umožňuje odhad pravděpodobnosti obtížné přímé laryngoskopie. SARI obsahuje sedm individuálních prediktorů pro obtížnou přímou laryngoskopii, každý s váženým skóre 0-1 nebo 0-2. Souhrnná hodnota skóre SARI > 3 naznačuje, že budoucí přímá laryngoskopie bude obtížná. Není známo, zda skóre SARI předpovídá obtížnou intubaci lépe nebo hůře než klinické hodnocení. Důvodem pro tuto studii bylo prospektivně porovnat účinek SARI s nespecifikovaným klinickým hodnocením dýchacích cest na frekvenci neočekávaného obtížného zajištění dýchacích cest.

Cílovou populací byli dospělí pacienti podstupující anestezii. Dvacet osm oddělení anestezie bylo randomizováno do jedné ze dvou skupin. Intervenční oddělení používala skóre SARI pro předoperační hodnocení dýchacích cest. Intervenční skupina navíc provedla hodnocení rizikových faktorů obtížné ventilace maskou, jak je popsáno Kheterpalem a kolektivem [14-16]. Oddělení v kontrolní skupině pokračovala v běžné praxi předoperačního vyšetření dýchacích cest. Všechny údaje byly evidovány v DAD. Podrobnější protokol studie popisující pozadí, design a zdůvodnění byl publikován v TRIALS[17].

Aby se předešlo zkreslení hlášení výsledků a výsledkům založeným na analýze založené na datech, bylo stále více podporováno prospektivní publikování zkušebního protokolu [18, 19]. Stejný argument platí pro případné zveřejnění plánu statistické analýzy. V souladu s tím Mezinárodní konference o harmonizaci (ICH) správné klinické praxe (GCP) doporučuje, aby byly klinické studie analyzovány podle předem stanoveného plánu[19].

Tento plán analýzy byl sepsán v době, kdy sběr dat ze studie DIFFICAIR stále probíhal a data ze studie nebyla dostupná. Analýza dat hlavní publikace se bude řídit tímto plánem. Statistická analýza byla schválena řídícím výborem DIFFICAIR dne 29. prosince 2013. Poslední den sběru dat byl 31. prosince 2013. Zapojená oddělení dostala jeden měsíc navíc, aby zajistila registraci všech pacientů v Dánské anesteziologické databázi. Dne 31. ledna 2014 byla databáze uzamčena a data vytěžena. Plán statistické analýzy byl zveřejněn na www.clinicaltrials.gov před posledním zadáním dat a před extrakcí dat a zahájením správy dat.

Zkušební protokol DIFFICAIR byl napsán podle pokynů SPIRIT a byl zveřejněn na www.difficair.com od začátku pokusu a je registrován na www.clinicaltrials.gov (NCT01718561). Danish Anesthesia Database a Dánská společnost pro anesteziologii a intenzivní medicínu (DASAIM) studii podpořily.

Soud probíhá v souladu s Helsinskou deklarací. Vědecký etický výbor Kodaňské župy prohlásil, že je považován za projekt zajišťování kvality, a proto by neměl být hlášen do systému komisí (č. časopisu: H-3-2012-FSP2). Zkouška je schválena Dánskou agenturou pro ochranu dat (J. No.: 2007-58- 0015/HIH-2011-10, I-Suite nr: 02079)

Cíl Primárním cílem studie DIFFICAIR je porovnat účinek použití systematického hodnocení dýchacích cest se standardním klinickým hodnocením dýchacích cest na frekvenci neočekávaného obtížného zajištění dýchacích cest. Oba jsou registrováni v databázi. Primární nulová hypotéza zní: • Neexistuje žádný rozdíl v podílu neočekávaných obtížných intubací, pokud je předoperační hodnocení dýchacích cest založeno na skóre SARI ve srovnání s předoperačním hodnocením dýchacích cest na základě individuálního hodnocení anesteziologa.

Alternativní hypotéza je

• Použití systematického hodnocení dýchacích cest SARI, registrace SARI a rizikových faktorů pro obtížnou ventilaci maskou a průběžná edukace v hodnocení dýchacích cest sníží relativní riziko obtížné intubace o 30 %, což odpovídá NNT 180 pacientů.

Metody Randomizace a velikost vzorku Náš výpočet velikosti vzorku byl založen na úpravě pro stratifikaci a shlukový randomizovaný design [20, 21]. Protože neexistují žádné předchozí záznamy o primárním měření výsledku studie, „neočekávaně obtížné intubaci“, byla provedena základní studie na základě údajů z dánské databáze anestezie (DAD). Aby bylo možné zamítnout nebo detekovat 30% snížení relativního rizika v podílu neočekávané obtížné intubace mezi intervenční skupinou a kontrolní skupinou, bylo zapotřebí přibližně 30 oddělení během 15 měsíců. Výpočty byly založeny na maximálním riziku chyby typu 1 5 % a riziku chyby typu 2 maximálně 20 % (80 % výkonu).

Celkem bylo zahrnuto 28 oddělení a randomizováno 1:1 pomocí počítačem generovaného seznamu. Výpočet velikosti vzorku byl založen na průměrné velikosti klastru 1 611 pacientů. Odhadli jsme průměrnou velikost klastru ve studii DIFFICAIR na přibližně 2 500 pacientů, což dává celkem 70 000 zahrnutých pacientů během zkušebního období. Vylepšená velikost vzorku umožňuje potenciálně mírnou ztrátu shluků podle výpočtu výkonu, od 30 do potenciálně 26. Náš odhad velikosti vzorku může být konzervativní povahy a vyžaduje více shluků, než je nutné[22].

Populace Studie DIFFICAIR se zaměřuje na dva základní prvky zajištění dýchacích cest, tj. na tracheální intubaci přímou laryngoskopií a ventilaci maskou. Tento plán statistické analýzy se bude zabývat analýzou dat týkajících se tracheální intubace. Analýzu dat týkající se predikce obtížné ventilace maskou bude zpracována analogickým způsobem, ale nebude v tomto článku dále rozvedena.

Část studie DIFFICAIR týkající se predikce obtížné intubace zahrnuje dvě populace; 1) pacienti, kteří se primárně pokusili o intubaci přímou laryngoskopií; 2) pacienti, kteří se primárně pokusili o intubaci přímou laryngoskopií (populace 1) a pacienti, u kterých se očekávalo, že bude obtížné intubaci, a proto je plánována a intubována pokročilá metoda (např. videolaryngoskopická nebo optická intubace).

Výsledky populace 1 a 2 budou prezentovány v jedné publikaci. Vzhledem k rozsahu dat budou následovat další publikace prezentující data ze studie DIFFICAIR, ale další rozpracování analýzy dat přesahuje obsahový rámec tohoto příspěvku.

Úprava a stratifikace proměnných Každý shluk (oddělení) byl randomizován do kontrolní nebo intervenční skupiny, čímž se stal indikátorem intervenční skupiny. Místo pokusu může odpovídat za další heterogenitu intervence a bude použito pro úpravu v analýze účinku intervence. Dále bude k úpravě použita proměnná stratifikace, která seskupuje oddělení podle toho, zda podíl neočekávané obtížné intubace na počátku byl ≥ nebo < 2 %, podle nedávných důkazů o zvýšené síle v analýze stratifikovaných studií[21].

Předpokládané matoucí kovariáty Definujeme věk; Rod; klasifikace ASA; nouzové/volební řízení; Index tělesné hmotnosti (BMI); a použití neuromuskulárních blokátorů jako kovariát, které jsou možnými zmatky, což vyžaduje upravené analýzy primárního výsledku a předem definované analýzy podskupin.

Primární výsledky

Primární výsledná měřítka jsou:

1. Podíl neočekávaných obtížných intubací = všechny intubace s neočekávanými obtížemi [Falně negativní] / všichni pacienti primárně (pokuseni) intubováni přímou laryngoskopií
2. Podíl neočekávaných snadných intubací = všechny intubace s předpokládanými obtížemi, které byly snadné [falešně pozitivní] / všichni pacienti primárně (pokuseni) intubováni přímou laryngoskopií

2. Dva primární výsledky jsou propojeny a současné nízké frakce jsou žádoucí pro optimální predikci obtížné intubace.

Sekundární výsledky

1. 48hodinová úmrtnost
2. 30denní úmrtnost
3. Frakce = předpokládané obtížné intubace plánované a intubované pokročilou metodou / všichni pacienti (pokusili se) intubovat.
4. Frakce = neočekávané obtížné intubace [falešně negativní] / všechny obtížné intubace ([falešně negativní] + [pravdivě pozitivní])
5. Citlivost
6. Specifičnost
7. Pozitivní prediktivní hodnota
8. Negativní prediktivní hodnota
9. Pozitivní poměr pravděpodobnosti = (citlivost / (1-specifičnost))
10. Negativní poměr pravděpodobnosti = ((1-citlivost) / specifičnost)
11. Křivka provozní charakteristiky přijímače (ROC). Grafické znázornění citlivosti jako funkce (1-Specificita).

Výsledky 5-11 jsou měřeny pro predikci obtížné intubace pro obě intervenční skupiny.

Kovarianty základní linie datových bodů

Individuální úroveň:

1. Sex
2. Stáří
3. Výška
4. Hmotnost
5. BMI
6. Klasifikace Americké společnosti anesteziologů (ASA).
7. Použití neuromuskulárních blokátorů
8. Nemocniční jednotka
9. Kraj
10. Předpokládaná obtížná tracheální intubace
11. Předpokládaná obtížná ventilace masky
12. Plánované dýchací cesty
13. Přednost; Akutní/Elektivní
14. Kódy chirurgických zákroků
15. Skóre intubace
16. Skóre ventilace masky

Intervenční kovariáty

1. Otevírání úst
2. Tyro-mentální vzdálenost
3. Upravená Mallampatiho klasifikace
4. Výčnělek čelisti
5. Pohyblivost krku
6. Předchozí obtížné zajištění dýchacích cest
7. Počet dokončených rizikových faktorů
8. Vypočtené skóre SARI
9. Dichotomizované skóre SARI (< nebo ≥ 4)
10. Chrápání
11. Spánková apnoe
12. Přítomnost vousů
13. Změny na krku v důsledku záření

Souhrny úrovní clusteru

1. Průměrná velikost clusteru
2. Průměrný počet intubovaných pacientů
3. Část soukromých nemocnic
4. Průměrný zlomek neočekávané obtížné intubace
5. Stáří
6. BMI
7. Klasifikace ASA

Definice obtížné intubace V DAD je naprogramováno skóre intubace na základě počtu pokusů o intubaci a použití vybavení.

1. Maximálně dva pokusy o intubaci - Pouze přímou laryngoskopií
2. Maximálně dva pokusy o intubaci, při kterých je použito jiné intubační zařízení nebo pomocná zařízení pro přímou laryngoskopii (např. videolaryngoskop)
3. Tři nebo více pokusů o intubaci – Bez ohledu na metodu intubace
4. Intubace navzdory pokusům selhala

Tracheální intubace přímou laryngoskopií je v DAD předem definována jako bezproblémová při skóre = 1 a obtížná při skóre ≥ 2. V našich primárních analýzách a výpočtu velikosti vzorku použijeme stejnou definici jako DAD.

Obecné principy analýzy

1. Pokud není uvedeno jinak, všechny hlavní analýzy budou porovnávat dvě intervenční skupiny pomocí záměru léčby (ITT) [23].
2. Aby byla zajištěna správná míra chybovosti 1. typu, budou všechny hlavní analýzy zohledňovat seskupený design pokusu a proměnnou stratifikace [24–26]. Analýzy budou založeny na údajích na úrovni jednotlivých pacientů, ale seskupení pacientů a proměnná stratifikace budou zohledněny v modelu se smíšenými účinky.
3. Ve všech analýzách bude maximální úroveň 5 % (oboustranné) chyby typu 1 považována za statisticky významnou, pokud není uvedeno jinak
4. Hlavní analýzy budou podle ITT upraveny o shlukové a stratifikační proměnné. Analýzy citlivosti budou provedeny upravené a neupravené pro dříve uvedené potenciální matoucí kovariáty. Budeme diskutovat o tom, zda se výsledky liší od hlavních analýz. Závěr studie bude vycházet z primárních analýz.
5. Pro analýzy podskupin bude použit test interakce.
6. Rizika jsou vykazována jako relativní rizika. Když jsou relativní rizika vypočítána z poměrů šancí s 95% intervalem spolehlivosti (CI), bude to provedeno podle Zhang et Yu[27].
7. Pro chybějící data překračující míru 5 % a se statisticky významným Littleovým testem, který ukazuje, že chybějící data nejsou zcela náhodným vzorkem celkových dat, budou bodové odhady s 95 % CI vypočteny pomocí nejhoršího/nejlepšího scénáře imputace na chybějící hodnoty. Pokud imputace nejhoršího/nejlepšího scénáře znamená odlišné závěry, provede se vícenásobné imputace chybějících hodnot za předpokladu, že chybějí náhodně[28]. Budou také prezentovány neupravené a úplné případové analýzy.
8. Abychom se vyhnuli zamítnutí pravdivé nulové hypotézy, budeme problém multiplicity řešit Bonferroniho úpravami na sekundárních výsledných mírách. Pokud jsou neupravené analýzy nevýznamné (P>0,05), Bonferroniho úpravy se nepoužijí. V případě, že úprava změní neupravenou významnou P-hodnotu na nevýznamnou P-hodnotu, bude to diskutováno.
9. Aby byla zajištěna úplná objektivita, bude statistik pro intervenční skupinu v primární analýze výsledku zaslepen. Po sběru dat vygeneruje správce dat třetí strany kompletní datový soubor se zaslepeným kódováním intervenčních skupin a dalších proměnných, které mohou zásah odhalit. Statistik provádí primární analýzu výsledku na tomto souboru dat. Pokud se primární výsledek mezi skupinami liší, vytvoříme různé závěry odrážející výsledky, přičemž uvážíme, že významné rozdíly v intervencích mohou být přínosem i škodou. Po napsání závěrů odhalíme kód zaslepení a následně se použije správný závěr[29].

Statistické analýzy Profil pokusu Tok účastníků studie bude zobrazen v diagramu Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) na úrovni clusteru a na úrovni jednotlivce. Prezentován bude počet shluků splňujících inkluzní kritérium a počet shluků zahrnutých do primární a sekundární analýzy. Bude uveden počet pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení do studie, jakož i počet zahrnutých do primární a sekundární analýzy. Důvody pro vyloučení shluků a pacientů v primární a sekundární analýze budou uvedeny.

Primární výsledek Frekvence a procenta na skupinu budou uváděny s 95 % CI. Primární výsledek je prezentován jako poměr šancí a poměr relativního rizika.

První analýza primárního výsledku bude upravena pro stratifikační a klastrovou proměnnou provedenou podle principu ITT včetně pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení a nikoli pro vyloučení. Bude použita logistická regrese včetně modelu se smíšeným efektem. Intervenční skupina a proměnná stratifikace jsou v modelu považovány za fixní efekty a místo pokusu je považováno za náhodné efekty.

Druhá analýza primárního výsledku bude upravena pro stratifikační a shlukové proměnné a také základní kovariáty, které jsou považovány za zmatky začleněné do modelu se smíšeným efektem.

Třetí analýza primárního výsledku porovná pacienty v kontrolní skupině, kteří splnili kritéria pro zařazení a nikoli kritéria pro vyloučení, s pacienty v intervenční skupině, kteří obdrželi protokolovanou intervenci. To znamená, že protokolová analýza kontrolní skupiny vs. podskupina v intervenční skupině, která měla dostatečně registrovanou SARI. Interakční test bude proveden v intervenční skupině mezi pacienty s dostatečnou/nedostatečnou registrací SARI.

V alternativní analýze citlivosti první analýzy primárního výsledku použijeme jinou hraniční hodnotu pro obtížnou intubaci s použitím ≥ 3 místo ≥ 2 jako definici obtížné intubace.

Sekundární výsledky Frekvence, podíly, procenta, pravděpodobnosti a poměry rizika jsou uvedeny s 95 % CI pro každou skupinu. K posouzení účinku intervence na binární výstupy se používá chí-kvadrát test. Pro kategorické výsledky a upravené analýzy bude provedena logistická regresní analýza.

Základní srovnání charakteristik pacientů Základní charakteristiky jsou uvedeny pro každou intervenční skupinu. Frekvence, proporce a procenta budou použity pro shrnutí diskrétních proměnných. V případě chybějících hodnot jsou uvedena procenta se skutečným jmenovatelem a jinak vypočtena podle počtu zúčastněných pacientů. Spojité proměnné jsou shrnuty pomocí standardních měření centrální tendence a rozptylu s použitím buď střední hodnoty ± SD pro data s normálním rozdělením nebo mediánu a mezikvartilového rozmezí pro data s nenormálním rozdělením.

Základní srovnání charakteristik shluků Charakteristiky shluků jsou uvedeny pro každou skupinu, kontrolu a intervenci. Pokud není uvedeno jinak, data budou prezentována jako průměr s SD pro data s normálním rozdělením nebo mediánem a mezikvartilovým rozsahem pro data s nenormálním rozdělením.

Přehled obrázků a tabulek První obrázek bude vývojový diagram CONSORT na úrovni jednotlivých pacientů a na úrovni clusteru. Druhý obrázek bude ilustrovat skóre SARI a výukové nástroje. Třetí obrázek bude demonstrovat registraci v DAD včetně skóre intubace. Čtvrtý obrázek bude představovat výchozí data z každé intervenční skupiny na úrovni jednotlivců a skupin a pátý obrázek bude nastiňovat hlavní výsledné výsledky pro každou intervenční skupinu.

Diskuse Abychom se vyhnuli zkreslení hlášení výsledků a výsledkům řízeným daty, tento článek představuje podrobný plán statistické analýzy pro hlavní publikaci studie DIFFICAIR. Studie DIFFICAIR vyvolává dvě důležité otázky, tj. je možné prostřednictvím intervence snížit frekvenci obtížné intubace a/nebo obtížné ventilace maskou? Tento plán se zabývá pouze statistickou analýzou populace intubovaných pacientů. Je to proto, že naše výpočty velikosti vzorku byly založeny na stejné populaci; SARI byl vyvinut jako predikční nástroj pro obtížnou intubaci; a vzhledem k rozsahu dat.

Úpravou naší primární analýzy výsledku pro různé proměnné návrhu, jako je shlukování a stratifikace, se snažíme eliminovat nafouknuté míry chyb typu 1 jako důsledek návrhu pokusu. Model smíšeného efektu je aplikován na základě vyhodnocení každé proměnné jako s náhodnými nebo fixními efekty[30, 31].

Při vícenásobném porovnání mezi dvěma skupinami můžete riskovat, že přijmete efekt zásahu chybně (chyba typu 1). Existuje několik přístupů, které se zabývají vícenásobným testováním. Rozhodli jsme se použít Bonferroniho úpravu na sekundární měřítka výsledku, abychom vyhodnotili, identifikovali a diskutovali o pochybných významných výsledcích, které mohou být způsobeny statistickou multiplicitou.

Hodnota diagnostického testu je obvykle prezentována jako senzitivita a specificita. Zvolili jsme (1 - celková přesnost), tj. podíl neočekávaných obtížných intubací (False Negative, FN) a podíl neočekávaných lehkých intubací (False Positive, FP). Oba scénáře jsou klinicky relevantní, protože FN jsou ohroženi hypoxií, zvýšenou morbiditou a dokonce smrtí, zatímco FP jsou vystaveni riziku, že budou uvaleni zbytečným nepohodlím např. bdělá intubace. Zároveň FN i FP mohou zabírat zbytečné zdroje. Citlivost a specifičnost je obtížnější intuitivně interpretovat. V důsledku toho jsme se rozhodli prezentovat transparentnější primární výsledky. Použití podílů neočekávaně obtížné intubace nám umožnilo provést základní kohortovou studii, na které jsme založili naše výpočty velikosti vzorku a výkonu.

Zveřejněním tohoto článku, kde předem specifikujeme naše metody a analýzy, doufáme, že výsledky studie DIFFICAIR budou co nejtransparentnější a nejspolehlivější.

Závěr Tato práce představuje principy analýz použitých ve studii DIFFICAIR pro první publikaci hlavních výsledků pro populaci intubovaných pacientů. Náš přístup si klade za cíl minimalizovat riziko zkreslení výsledků založených na datech a vykazování výsledků.

Reference

1. Cooper GM, McClure JH: Kapitola o anestezii ze Záchrany životů matek; přezkoumání úmrtí matek, aby bylo těhotenství bezpečnější. Br J Anaesth 2008, 100:17-22.
2. Hove LD, Steinmetz J, Christoffersen JK, Møller A, Nielsen J, Schmidt H, Moller A: Analýza úmrtí souvisejících s anestezií v období 1996-2004 z uzavřených nároků registrovaných Dánskou asociací pojištění pacientů. Anesteziologie 2007, 106:675-680.
3. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW: Vedení obtížných dýchacích cest - uzavřená analýza nároků. Anesteziologie 2005, 103:33-39.
4. Rosenstock C, Møller J, Hauberg A: Stížnosti související s respiračními příhodami v anestezii a medicíně intenzivní péče v letech 1994 až 1998 v Dánsku. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45:53-58.
5. McClure JH, Cooper GM, Clutton-Brock TH: Záchrana životů matek: přezkoumání úmrtí matek, aby bylo mateřství bezpečnější: 2006-8: přehled. Br J Anaesth 2011, 107:127-32.
6. Cook T, Woodall N, Frerk C: Hlavní komplikace řízení dýchacích cest ve Spojeném království. Natl Audit Proj 2011.
7. Lundstrøm LH, Vester-Andersen M, Møller AM, Charuluxananan S, L'hermite J, Wetterslev J: Špatná prognostická hodnota modifikovaného Mallampatiho skóre: metaanalýza zahrnující 177 088 pacientů. Br J Anaesth 2011, 107:659-67.
8. Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD: Systematický přehled (metaanalýza) přesnosti testů Mallampati k předpovědi obtížných dýchacích cest. Anesth Analg 2006, 102:1867-1878.
9. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J: Vysoký index tělesné hmotnosti je slabým prediktorem obtížné a neúspěšné tracheální intubace: kohortová studie 91 332 po sobě jdoucích pacientů plánovaných pro přímou laryngoskopii registrovaná v Dánské anesteziologické databázi. Anesteziologie 2009, 107:266-274.
10. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J: Vyhýbání se neuromuskulárním blokátorům může zvýšit riziko obtížné tracheální intubace: kohortová studie 103 812 po sobě jdoucích dospělých pacientů zaznamenaná v dánské databázi anestezie. Br J Anaesth 2009, 103:283-90.
11. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J: Zdokumentovaná předchozí obtížná tracheální intubace jako prognostický test pro následnou obtížnou tracheální intubaci u dospělých. Anestezie 2009, 64:1081-8.
12. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto S, Sakamoto A: Předvídání obtížné intubace u zdánlivě normálních pacientů. Anesteziologie 2005, 103:429-437.
13. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD: Předoperační hodnocení dýchacích cest: prediktivní hodnota multivariačního indexu rizika. Anesth Analg 1996, 82:1197-1204.
14. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks AM, Tait AR, O'Reilly M, Ludwig TA, Martin L: Incidence a prediktory obtížné a nemožné ventilace maskou. Anesteziologie 2006, 105:885-891.
15. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK: Predikce a výsledky nemožné ventilace maskou: přehled 50 000 anestetik. Anesteziologie 2009, 110:891-897.
16. Kheterpal S, Healy D, Aziz M: Incidence, prediktory a výsledek obtížné ventilace maskou v kombinaci s obtížnou laryngoskopií: Zpráva od Multicentrické skupiny pro perioperační výsledky. Anesteziologie 2013:1-10.
17. Nørskov AK, Rosenstock CV, Wetterslev J, Lundstrøm LH: Incidence neočekávaných obtížných dýchacích cest při použití objektivního skóre dýchacích cest oproti standardnímu klinickému hodnocení dýchacích cest: studie DIFFICAIR -- protokol studie pro klastrovou randomizovanou klinickou studii. Pokusy 2013, 14:347.
18. Chan A-W, Tetzlaff JM, Altman DG, Laupacis A, Gøtzsche PC, Hro A, Mann H, Dickersin K, Berlin JA, Dore CJ, Parulekar WR, Summerskill WSM, Groves T, Schulz KF, Sox HC, Rockhold FW, Rennie D , Moher D, Krleža-Jerić K, Hróbjartsson A, Doré CJ: Metody výzkumu a vykazování SPIRIT 2013 Statement: Defining Standard Protocol Items for Clinical Trials. Ann Intern Med 2013, 158:200-7.
19. Dwan K, Gamble C, Williamson PR, Altman DG: Hlášení klinických studií: přehled pokynů pro sponzory výzkumu. Pokusy 2008, 9:66.
20. Hayes RJ, Bennett S: Jednoduchý výpočet velikosti vzorku pro klastrově randomizované studie. Int J Epidemiol 1999, 28:319-26.
21. Kahan B, Morris T: Hlášení a analýza studií využívajících stratifikovanou randomizaci v předních lékařských časopisech: přehled a reanalýza. BMJ 2012, 345:e5840.
22. Crespi CM, Wong WK, Wu S: Nový přístup k parametru závislosti ke zlepšení návrhu skupinových randomizovaných studií s binárními výsledky. Clin Trials 2011, 8:687-98.
23. Fergusson D, Aaron SD, Guyatt G, Hébert P: Postrandomizační vyloučení: princip záměru léčit a vyloučení pacientů z analýzy. BMJ 2002, 325:652-4.
24. Klar N, Donner A: Současné a budoucí výzvy v návrhu a analýze klastrových randomizačních studií. Stat Med 2001, 20:3729-3740.
25. Hayes RJ, Moulton LH: Cluster Randomized Trials (Chapman & Hall/CRC Interdisciplinary Statistics). Chapman a Hall/CRC; 2009:338.
26. Kahan BC, Morris TP: Posouzení potenciálních zdrojů shlukování v individuálně randomizovaných studiích. BMC Med Res Methodol 2013, 13:58.
27. Zhang J, Yu KF: Jaké je relativní riziko? Metoda korekce poměru šancí v kohortových studiích společných výsledků. JAMA 1998, 280:1690-1.
28. Schafer JL: Vícenásobná imputace: základní nátěr. Stat Methods Med Res 1999, 8:3-15.
29. Gøtzsche PC: Oslepení během analýzy dat a psaní rukopisů. Control Clin Trials 1996, 17:285-90.
30. Kahan BC, Morris TP: Úprava pro více prognostických faktorů v analýze randomizovaných studií. BMC Med Res Methodol 2013, 13:99.
31. Kahan BC, Morris TP: Analýza multicentrických studií s kontinuálními výsledky: kdy a jak bychom měli zohledňovat efekty centra? Stat Med 2013, 32:1136-49.