Reperfusion af pulmonale arteriovenøse misdannelser efter emoloterapi

Introduktion Pulmonale arteriovenøse misdannelser (AVM'er) kan føre til livstruende komplikationer. Disse komplikationer kan forebygges med præsymptomatisk embolisering. Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System-spolen (IDC) er en ny enhed, som kan være mere effektiv til embolisering af lunge-AVM'er. Denne undersøgelse vil undersøge effektiviteten af ​​Interlock™ Fibered IDC™-okklusionssystemet og sammenligne reperfusionshastigheder ved hjælp af Nestor-spoler (standardspoler, der bruges på deltagende center) versus Interlock™ Fibered IDC™-okklusion, randomiseret af AVM.

Begrundelse Reperfunderede AVM'er sætter patienten i risiko for lunge-AVM-komplikationer. Som sådan kræver disse AVM'er gentagen emboloterapi, og derfor udsættes patienter for yderligere stråling, kontrast og hospitalsindlæggelse. En række enheder er blevet undersøgt og bliver i øjeblikket brugt til embolisering af pulmonale AVM'er, herunder spoler (rustfrit stål, platin) og stik (Amplatzer-stik). Den umiddelbare tekniske succesrate er næsten 100 %, men langtidsforekomsten af ​​reperfusion er cirka 15 % af behandlede AVM'er og op til 30 % af patienterne. IDC-spolens karakteristika kan føre til reducerede reperfusionshastigheder. Ingen undersøgelser af IDC-spiraler er blevet rapporteret til dato i behandlingen af ​​pulmonale AVM'er. Sikkerheden af ​​IDC-spoler er blevet påvist i andre organer. Emboliseringsproceduren med IDC-spoler ligner embolisering med andre enheder, hvad angår fluoroskopi-tidsforbrug og kontrastbelastning, ligesom proceduremæssige komplikationsrater.

Baggrund Pulmonal AVM'er er til stede hos ca. 40% af patienter med arvelig hæmoragisk telangiectasi (HHT), med et gennemsnit på fem pulmonale AVM'er pr. patient. Pulmonal AVM'er kan føre til livstruende og invaliderende komplikationer, såsom massiv hæmoptyse, spontan hæmotorax, slagtilfælde og cerebral byld. Heldigvis kan disse komplikationer forebygges gennem screening af HHT-patienter og forebyggende behandling af pulmonale AVM'er, som opsummeret i en nylig beslutningsanalyse. De internationale HHT-retningslinjer anbefaler rutinemæssig screening af alle HHT-patienter for lunge-AVM'er med forebyggende transkateter-emboloterapi af alle signifikante pulmonale AVM'er.

De fleste offentliggjorte data har rapporteret resultater med spoler af rustfrit stål eller platin, og færre med aftagelige balloner eller Amplatzer-stik. Selv med gode succesrater er reperfusion generelt blevet rapporteret i intervallet 15 % af emboliserede AVM'er med rutineembolisering ved brug af rustfrit stål eller platinspiral. Til dato har sammenlignende undersøgelser mellem rustfrit stål og platinspoler ikke vist signifikante forskelle i resultater.

UNDERSØGELSESPLAN Undersøgelseshypotese Enheden af ​​interesse har lokale karakteristika, herunder bedre positionering og kontrolleret frigivelse, sammen med tættere pakning, hvilket kan føre til overlegne resultater og reducere omkostninger såvel som strålingstid. Derfor antages det, at IDC-spolen vil være forbundet med mindre reperfusion end standard Nestor-spoler og vil frembyde en terapeutisk fordel i forhold til Nestor-spoler.

Mål Primært mål Reperfusion for hver AVM vil blive vurderet ved 1-års opfølgning efter embolisering. Hvis der ikke er tilstrækkelig involution (

Sekundært mål Rapporterede sekundære resultater omfatter fluoroskopitid, krævet kontrastvolumen, proceduretid og komplikationshyppighed.

UNDERSØGELSESDESIGN Studiepopulation Alle voksne patienter, der går på Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) klinik, kræver emboliseringsprocedurer for deres pulmonale AVM'er, som opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne, vil blive betragtet som kvalificerede til denne undersøgelse. Toronto HHT Center har en stor velkarakteriseret HHT-population (ca. 1000 patienter), den største af denne type befolkning i Canada, hvilket giver mulighed for gennemførlig rekruttering. Det anslås, at ca. 30 nye patienter gennemgår embolisering om året, omfattende ca. 150 AVM'er.

Tilmelding Potentielle undersøgelsesdeltagere vil blive identificeret fra Toronto HHT Center Database, en IRB-godkendt omfattende database, der fanger klinisk information om patienter, der har udtrykt interesse for at deltage i HHT-relaterede forskningsstudier og/eller fra HHT-klinikken. Potentielle deltagere vil blive forhåndsscreenet for berettigelse, og efter afgørelsen vil de blive kontaktet for at deltage i undersøgelsen. Undersøgelsen vil i første omgang blive præsenteret for den kvalificerede patient af den behandlende læge eller et medlem af HHT-klinikteamet, som derefter vil introducere undersøgelsespersonale for patienten for at give yderligere oplysninger, herunder indhente informeret samtykke.

Randomisering

Hver deltager modtager en unik randomiseringsliste. Efterforskerne vil først bestemme antallet af lunge-AVM'er, som emboloterapi er påkrævet for pr. deltager. Hver behandlingsbar AVM vil blive refereret anatomisk og tildelt et nummer, der starter fra en og fortsætter opad i sekventiel rækkefølge. Studiekoordinatoren vil derefter matche denne liste til en forudbestemt randomiseringsliste. Hver AVM vil blive randomiseret i en af ​​de to følgende behandlingstildelinger:

1. AVM Allocation I: Standard emboliseringsprocedure med Nestor Coil
2. AVM Allocation II: Standard emboliseringsprocedure med Interlock™ Fibered IDC™ okklusionssystemspolen. Ubrugte randomiseringer vil blive kasseret og vil ikke blive overført til den efterfølgende tilmeldte deltager. Efterforskerne vil ikke have adgang til randomiseringslisterne, men vil blive informeret af studiekoordinatoren om, hvilken AVM der vil anskaffe hvilket tildelt behandlingsapparat.

Blænding

Det er ikke muligt at blinde den primære investigator, da den primære investigator også er den behandlende interventionsradiolog, der er ansvarlig for emboloterapiproceduren. Deltagerne vil blive blindet over for den type spiral, de modtager (Gruppetildeling) for hver enkelt behandlelig aneurisme. Bias for resultatfastsættelse vil blive minimeret ved følgende:

1. Spoletildeling vil blive udført af Studiekoordinatoren under randomiseringen
2. De endelige analyseresultater er ikke-subjektive og opnået ud fra konkrete værdier opnået fra billeddata, såsom reperfusionshastighed pr. oprullet aneurisme

STUDIEBESØG Besøg I - Screening og baseline Undersøgelsen vil blive forklaret i detaljer for den kvalificerede deltager. De vil få så meget tid som nødvendigt til at gennemgå formularen med informeret samtykke (ICF) og stille de spørgsmål, de måtte have vedrørende undersøgelsen. Det vil blive sikret, at alle spørgsmål vedrørende undersøgelsen bliver besvaret til de berettigede deltageres tilfredshed.

Når deltageren er tilfreds og forud for påbegyndelse af undersøgelsesrelaterede procedurer, vil deltageren blive bedt om at underskrive den forskningsetiske bestyrelses godkendte skriftlige samtykkeformular for denne undersøgelse. En kopi af den informerede samtykkeerklæring vil blive udleveret til patienten til at tage og se over i deres fritid.

Efter informeret samtykke er opnået, vil undersøgelseskoordinatoren screene patienter for undersøgelsesberettigelse ved hjælp af inklusions-/eksklusionskriterierne defineret i denne protokol og vil dokumentere dem på en screeningslog. Årsager til ikke-deltagelse vil blive identificeret ud fra inklusions- og eksklusionskriterier.

Besøg II - Procedure Pulmonal angiografi og emboloterapi vil blive udført ved brug af standard klinisk teknik. Ved brug af standard aseptisk teknik punkteres den højre almindelige lårbensvene under direkte sonografisk vejledning. En 7 fransk kappe er placeret og forbundet til en kontinuerlig saltvandsvanding. Det højre hjerte og derefter pulmonale arterier kanyleres ved hjælp af et 7 fransk Van Aman-kateter. Pulmonalarterietryk opnås; efterfulgt af pulmonal angiografi, enten unilateral eller bilateral afhængig af stedet for PAVM'erne. Når de er bekræftet, kanyleres fødearterierne ved hjælp af Lumax-kateteret. Efter bekræftelse af positionen udfoldes spolerne, indtil fuldstændig okklusion af fødearterien er opnået. Lignende procedure gentaget for de andre PAVM'er. Kateteret og skeden fjernes derefter, og der opnås hæmostase. Deltageren sendes til overvågning på afdelingen.

Besøg III - Efter procedure Efter proceduren vil deltageren følge standardanbefalinger for klinisk praksis. Deltageren vil blive indlagt natten over og vil gennemgå en rutinemæssig røntgen thorax 1 dag efter embolisering, før udskrivelse fra hospitalet. Deltageren vil blive vurderet for tilstedeværelsen af ​​komplikationer efter proceduren.

Besøg IV - Måned 1-3 opfølgning I henhold til standard klinisk praksis vil deltageren blive bedt om at besøge Dr. Faughnan på HHT-klinikken 1-3 måneder efter proceduren. Dette besøg vil også omfatte en enkelt visning af thorax røntgen og standard ilt-shunttest. Hvis der er mistanke om genåbning af den emboliserede arterie, vil det blive behandlet som sædvanlig klinisk praksis.

Besøg V - Måned 10-14 Opfølgning Som sædvanlig klinisk praksis vil deltageren blive revurderet 10-14 måneder efter proceduren med en uforstærket lavdosis CT-scanning af brystet. Hvis der er mistanke om genåbning af den emboliserede arterie, vil dette blive behandlet som sædvanlig klinisk praksis.