Reperfusión de malformaciones arteriovenosas pulmonares tras emboloterapia

Introducción Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAV) pueden dar lugar a complicaciones potencialmente mortales. Estas complicaciones se pueden prevenir con embolización presintomática. La bobina del sistema de oclusión (IDC) Interlock™ Fibered IDC™ es un nuevo dispositivo que podría ser más eficaz para embolizar MAV pulmonares. Este estudio investigará la eficacia del sistema de oclusión Interlock™ Fibered IDC™ y comparará las tasas de reperfusión utilizando bobinas Nestor (bobinas estándar utilizadas en el centro participante) frente a Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion, aleatorizado por AVM.

Justificación Las MAV reperfundidas ponen al paciente en riesgo de complicaciones pulmonares por MAV. Como tales, estas MAV requieren una emboloterapia repetida y, por lo tanto, los pacientes se someten a más radiación, contraste y hospitalización. Se han estudiado varios dispositivos y actualmente se están utilizando para la embolización de MAV pulmonares, incluidos espirales (acero inoxidable, platino) y tapones (tapones Amplatzer). La tasa de éxito técnico inmediato es de casi el 100 %, pero la reperfusión a largo plazo es de aproximadamente el 15 % de las MAV tratadas y hasta del 30 % de los pacientes. Las características de la bobina IDC pueden conducir a tasas de reperfusión reducidas. Hasta la fecha, no se han informado estudios de bobinas IDC en el tratamiento de las MAV pulmonares. La seguridad de las bobinas IDC se ha demostrado en otros órganos. El procedimiento de embolización con bobinas IDC es similar a la embolización con otros dispositivos, en términos de tiempo de uso de fluoroscopia y carga de contraste, así como en las tasas de complicaciones del procedimiento.

Antecedentes Las MAV pulmonares están presentes en aproximadamente el 40 % de los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT), con una media de cinco MAV pulmonares por paciente. Las MAV pulmonares pueden provocar complicaciones potencialmente mortales y debilitantes, como hemoptisis masiva, hemotórax espontáneo, accidente cerebrovascular y absceso cerebral. Afortunadamente, estas complicaciones se pueden prevenir mediante la detección de pacientes con HHT y el tratamiento preventivo de las malformaciones arteriovenosas pulmonares, como se resume en un análisis de decisión reciente. Las Directrices internacionales de HHT recomiendan la detección sistemática de MAV pulmonares en todos los pacientes con HHT, con emboloterapia transcatéter preventiva de todas las MAV pulmonares significativas.

La mayoría de los datos publicados informaron resultados con espirales de acero inoxidable o platino, y menos con balones desmontables o tapones Amplatzer. Incluso con buenas tasas de éxito, la reperfusión generalmente se ha informado en el rango del 15% de las MAV embolizadas con embolización de rutina utilizando espirales de acero inoxidable o platino. Hasta la fecha, los estudios comparativos entre bobinas de acero inoxidable y platino no han mostrado diferencias significativas en los resultados.

PLAN DE INVESTIGACIÓN Hipótesis del estudio El dispositivo de interés tiene características locales que incluyen un mejor posicionamiento y liberación controlada, junto con un empaquetamiento más ajustado, lo que puede conducir a mejores resultados y reducir los costos y el tiempo de radiación. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que la bobina IDC se asociará con una menor reperfusión que las bobinas Nestor estándar y presentará una ventaja terapéutica sobre las bobinas Nestor.

Objetivos Objetivo primario La reperfusión de cada MAV se evaluará al año de seguimiento posterior a la embolización. Si la involución es insuficiente (

Objetivo secundario Los resultados secundarios informados incluyen el tiempo de fluoroscopia, el volumen de contraste requerido, el tiempo del procedimiento y las tasas de complicaciones.

DISEÑO DEL ESTUDIO Población del estudio Todos los pacientes adultos que acuden a la consulta de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT), que requieran procedimientos de embolización de sus MAV pulmonares, que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión serán considerados elegibles para este estudio. El Toronto HHT Centre tiene una gran población HHT bien caracterizada (aproximadamente 1000 pacientes), la población más grande de este tipo en Canadá, lo que permite un reclutamiento factible. Se estima que aproximadamente 30 nuevos pacientes se someten a embolización por año, lo que comprende aproximadamente 150 MAV.

Inscripción Los participantes potenciales del estudio se identificarán a partir de la base de datos del Centro HHT de Toronto, una base de datos integral aprobada por el IRB que captura información clínica de pacientes que han expresado interés en participar en estudios de investigación relacionados con la HHT y/o de la Clínica HHT. Los participantes potenciales serán preseleccionados para determinar su elegibilidad y, una vez que se haya determinado, se les pedirá que participen en el estudio. Inicialmente, el médico tratante o un miembro del equipo de la clínica HHT presentará el estudio al paciente elegible, quien luego presentará al paciente al personal del estudio para brindar cualquier información adicional, incluida la obtención del consentimiento informado.

Aleatorización

Cada participante recibirá una lista de aleatorización única. Los investigadores primero determinarán la cantidad de malformaciones arteriovenosas pulmonares para las que se requiere emboloterapia por participante. Cada MAV tratable se referenciará anatómicamente y se le asignará un número a partir del uno y continuando en orden secuencial. Luego, el coordinador del estudio comparará esta lista con una lista de aleatorización predeterminada. Cada MAV se aleatorizará en una de las dos asignaciones de tratamiento siguientes:

1. Asignación de MAV I: Procedimiento de embolización estándar con Nestor Coil
2. Asignación de AVM II: procedimiento de embolización estándar con la bobina del sistema de oclusión Interlock™ Fibered IDC™ Las aleatorizaciones no utilizadas se descartarán y no se transferirán al siguiente participante inscrito. Los investigadores no tendrán acceso a las listas de aleatorización, pero el coordinador del estudio les informará qué AVM adquirirá qué dispositivo de tratamiento asignado.

Cegador

No es posible cegar al investigador principal, ya que el investigador principal también es el radiólogo intervencionista responsable del procedimiento de emboloterapia. Los participantes no conocerán el tipo de bobina que reciben (asignación grupal) para cada aneurisma tratable en particular. El sesgo de determinación de resultados se minimizará mediante lo siguiente:

1. La asignación de bobinas la realizará el coordinador del estudio durante la aleatorización
2. Los resultados del análisis final no son subjetivos y se obtienen a partir de valores concretos adquiridos a partir de datos de imágenes, como la tasa de reperfusión por aneurisma enrollado.

VISITAS DE ESTUDIO Visita I: detección y línea de base El estudio se explicará en detalle al participante elegible. Se les dará todo el tiempo que sea necesario para revisar el formulario de consentimiento informado (ICF) y hacer cualquier pregunta que puedan tener sobre el estudio. Se garantizará que todas las preguntas relacionadas con el estudio sean respondidas a satisfacción de los participantes elegibles.

Una vez satisfecho y antes del comienzo de cualquier procedimiento relacionado con el estudio, se le pedirá al participante que firme el formulario de consentimiento por escrito aprobado por la Junta de Ética en Investigación para este estudio. Se le proporcionará una copia del formulario de consentimiento informado al paciente para que lo tome y lo revise cuando lo desee.

Después de obtener el consentimiento informado, el coordinador del estudio examinará a los pacientes para determinar su elegibilidad para el estudio utilizando los criterios de inclusión/exclusión definidos en este protocolo y los documentará en un registro de selección. Los motivos de no participación se identificarán en función de los criterios de inclusión y exclusión.

Visita II - Procedimiento La angiografía pulmonar y la emboloterapia se realizarán utilizando la técnica clínica habitual. Utilizando una técnica aséptica estándar, se punza la vena femoral común derecha bajo guía ecográfica directa. Se coloca una vaina de 7 French y se conecta a una irrigación salina continua. El corazón derecho y luego las arterias pulmonares se canularon usando un catéter Van Aman de 7 French. Se obtienen las presiones de la arteria pulmonar; seguido de una angiografía pulmonar, ya sea unilateral o bilateral según el sitio de las MAVP. Una vez confirmadas, las arterias de alimentación se canulan utilizando el catéter Lumax. Después de confirmar la posición, las bobinas se despliegan hasta lograr la oclusión completa de la arteria de alimentación. Procedimiento similar repetido para las otras PAVM. A continuación, se retiran el catéter y la vaina y se obtiene la hemostasia. El participante es enviado a la sala para su seguimiento.

Visita III - Post Procedimiento Post procedimiento, el participante seguirá las recomendaciones de práctica clínica estándar. El participante será admitido durante la noche y se someterá a una radiografía de tórax de rutina 1 día después de la embolización, antes del alta del hospital. El participante será evaluado por la presencia de complicaciones posteriores al procedimiento.

Visita IV: seguimiento de los meses 1 a 3 Según la práctica clínica estándar, se requerirá que el participante visite al Dr. Faughnan en la Clínica HHT 1 a 3 meses después del procedimiento. Esta visita también incluirá una radiografía de tórax de vista única y una prueba estándar de derivación de oxígeno. Si existe alguna sospecha de reapertura de la arteria embolada, se manejará según la práctica clínica habitual.

Visita V - Mes 10-14 Seguimiento Según la práctica clínica habitual, se volverá a evaluar al participante 10-14 meses después del procedimiento con una tomografía computarizada de tórax de baja dosis sin contraste. Si existe alguna sospecha de reapertura de la arteria embolada, se manejará según la práctica clínica habitual.