Reperfusie van pulmonale arterioveneuze misvormingen na embolotherapie

Inleiding Pulmonale arterioveneuze misvormingen (AVM's) kunnen tot levensbedreigende complicaties leiden. Deze complicaties kunnen worden voorkomen met presymptomatische embolisatie. De Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System-coil (IDC) is een nieuw apparaat dat mogelijk effectiever is voor het emboliseren van pulmonale AVM's. Deze studie onderzoekt de werkzaamheid van het Interlock™ Fibered IDC™ Occlusiesysteem en vergelijkt reperfusiesnelheden met behulp van Nestor-spoelen (standaardspoelen die in deelnemende centra worden gebruikt) versus Interlock™ Fibered IDC™ Occlusiesysteem, willekeurig verdeeld door AVM.

Achtergrond Door reperfusie van AVM's loopt de patiënt het risico op pulmonale AVM-complicaties. Als zodanig vereisen deze AVM's herhaalde embolotherapie en daarom worden patiënten onderworpen aan verdere bestraling, contrast en ziekenhuisopname. Een aantal apparaten is bestudeerd en wordt momenteel gebruikt voor embolisatie van pulmonale AVM's, waaronder spoelen (roestvrij staal, platina) en pluggen (Amplatzer-pluggen). Het onmiddellijke technische slagingspercentage is bijna 100%, maar het optreden van reperfusie op de lange termijn is ongeveer 15% van de behandelde AVM's en tot 30% van de patiënten. De kenmerken van de IDC-spoel kunnen leiden tot lagere reperfusiesnelheden. Er zijn tot op heden geen onderzoeken naar IDC-spoelen gerapporteerd bij de behandeling van pulmonale AVM's. De veiligheid van IDC-spoelen is aangetoond in andere organen. De embolisatieprocedure met IDC-spoelen is vergelijkbaar met embolisatie met andere apparaten, in termen van fluoroscopietijdgebruik en contrastbelasting, evenals procedurele complicaties.

Achtergrond Pulmonale AVM's zijn aanwezig bij ongeveer 40% van de patiënten met erfelijke hemorragische telangiëctasie (HHT), met een gemiddelde van vijf pulmonale AVM's per patiënt. AVM's in de longen kunnen leiden tot levensbedreigende en slopende complicaties, zoals massale bloedspuwing, spontane hemothorax, beroerte en cerebraal abces. Gelukkig zijn deze complicaties te voorkomen door screening van HHT-patiënten en preventieve behandeling van pulmonale AVM's, zoals samengevat in een recente beslissingsanalyse. De internationale HHT-richtlijnen bevelen routinematige screening van alle HHT-patiënten op pulmonale AVM's aan, met preventieve transkatheterembolotherapie van alle significante pulmonale AVM's.

De meeste gepubliceerde gegevens hebben resultaten gerapporteerd met roestvrijstalen of platina-spoelen, en minder met afneembare ballonnen of Amplatzer-pluggen. Zelfs met goede slagingspercentages is reperfusie over het algemeen gemeld in het bereik van 15% van de geëmboliseerde AVM's met routinematige embolisatie met behulp van roestvrijstalen of platina-coils. Tot op heden hebben vergelijkende onderzoeken tussen roestvrijstalen en platina-spoelen geen significante verschillen in uitkomsten aangetoond.

ONDERZOEKSPLAN Onderzoekshypothese Het beoogde apparaat heeft lokale kenmerken, waaronder een betere positionering en gecontroleerde vrijgave, samen met een strakkere verpakking, wat kan leiden tot betere resultaten en lagere kosten en bestralingstijd. Daarom wordt verondersteld dat de IDC-spoel gepaard gaat met minder reperfusie dan standaard Nestor-spoelen, en een therapeutisch voordeel zal bieden ten opzichte van Nestor-spoelen.

Doelstellingen Primaire doelstelling Reperfusie voor elke AVM zal worden beoordeeld na 1 jaar follow-up na embolisatie. Als er onvoldoende involutie is (

Secundaire doelstelling Gerapporteerde secundaire uitkomsten zijn fluoroscopietijd, vereist contrastmiddelvolume, proceduretijd en complicaties.

ONDERZOEKSOPZET Onderzoekspopulatie Alle volwassen patiënten die de kliniek voor erfelijke hemorragische teleangiëctasie (HHT) bezoeken, embolisatieprocedures voor hun pulmonale AVM's nodig hebben, die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria, komen in aanmerking voor dit onderzoek. Het Toronto HHT Centre heeft een grote, goed gekarakteriseerde HHT-populatie (ongeveer 1000 patiënten), de grootste populatie in Canada, waardoor rekrutering haalbaar is. Naar schatting ondergaan ongeveer 30 nieuwe patiënten per jaar een embolisatie, bestaande uit ongeveer 150 AVM's.

Inschrijving Potentiële studiedeelnemers zullen worden geïdentificeerd uit de Toronto HHT Centre Database, een door de IRB goedgekeurde uitgebreide database die klinische informatie vastlegt van patiënten die interesse hebben getoond om deel te nemen aan HHT-gerelateerde onderzoeksstudies en/of uit de HHT Clinic. Potentiële deelnemers worden vooraf gescreend op geschiktheid en na vaststelling worden ze benaderd voor deelname aan het onderzoek. De studie zal in eerste instantie aan de in aanmerking komende patiënt worden gepresenteerd door de behandelend arts of een lid van het HHT-kliniekteam, die vervolgens het onderzoekspersoneel aan de patiënt zal voorstellen om aanvullende informatie te geven, waaronder het verkrijgen van geïnformeerde toestemming.

Randomisatie

Elke deelnemer krijgt een unieke randomisatielijst. De onderzoekers bepalen eerst het aantal pulmonale AVM's waarvoor embolotherapie nodig is per deelnemer. Elke behandelbare AVM krijgt een anatomische verwijzing en krijgt een nummer toegewezen, beginnend bij één en oplopend in opeenvolgende volgorde. De Studiecoördinator koppelt deze lijst vervolgens aan een vooraf bepaalde randomisatielijst. Elke AVM wordt gerandomiseerd in een van de twee volgende behandelingstoewijzingen:

1. AVM Toewijzing I: Standaard embolisatieprocedure met Nestor Coil
2. AVM-toewijzing II: Standaard embolisatieprocedure met de Interlock™ Fibered IDC™-occlusiesysteem-coil Ongebruikte randomisaties worden weggegooid en worden niet overgedragen aan de volgende ingeschreven deelnemer. De Onderzoekers hebben geen toegang tot de randomisatielijsten, maar worden door de Studiecoördinator geïnformeerd over welke AVM welk toegewezen behandelingsapparaat krijgt.

Verblindend

Blindering van de hoofdonderzoeker is niet mogelijk aangezien de hoofdonderzoeker tevens de behandelend interventieradioloog is die verantwoordelijk is voor de embolotherapieprocedure. Deelnemers zullen blind zijn voor het type spiraal dat ze ontvangen (groepstoewijzing) voor elk specifiek behandelbaar aneurysma. Vooringenomenheid bij het vaststellen van resultaten wordt geminimaliseerd door het volgende:

1. Coiltoewijzing wordt uitgevoerd door de onderzoekscoördinator tijdens de randomisatie
2. De uiteindelijke analyseresultaten zijn niet-subjectief en worden verkregen uit concrete waarden verkregen uit beeldgegevens, zoals de reperfusiesnelheid per gecoild aneurysma

ONDERZOEKSBEZOEKEN Bezoek I - Screening en basislijn Het onderzoek zal in detail worden uitgelegd aan de in aanmerking komende deelnemer. Ze krijgen zoveel tijd als nodig is om het formulier voor geïnformeerde toestemming (ICF) door te nemen en eventuele vragen over het onderzoek te stellen. Er zal voor worden gezorgd dat alle vragen met betrekking tot het onderzoek naar tevredenheid van de in aanmerking komende deelnemers worden beantwoord.

Eenmaal tevreden en voorafgaand aan het begin van enige studiegerelateerde procedures, zal de deelnemer worden gevraagd om het door de Research Ethics Board goedgekeurde schriftelijke toestemmingsformulier voor deze studie te ondertekenen. Een kopie van het toestemmingsformulier wordt aan de patiënt verstrekt om op zijn gemak te bekijken.

Nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, screent de onderzoekscoördinator de patiënten op geschiktheid voor de studie aan de hand van de inclusie-/exclusiecriteria die in dit protocol zijn gedefinieerd, en documenteert deze in een screeninglogboek. Redenen voor niet-deelname worden geïdentificeerd op basis van in- en uitsluitingscriteria.

Bezoek II - Procedure Pulmonale angiografie en embolotherapie zullen worden uitgevoerd met behulp van standaard klinische technieken. Met behulp van standaard aseptische technieken wordt de rechter gemeenschappelijke dijbeenader aangeprikt onder directe echografische begeleiding. Een 7 French sheath wordt geplaatst en aangesloten op een continue zoute irrigatie. Het rechter hart en vervolgens longslagaders gecanuleerd met behulp van een 7 French Van Aman-katheter. Pulmonale arteriële drukken worden verkregen; gevolgd door pulmonaire angiografie, hetzij unilateraal of bilateraal, afhankelijk van de locatie van de PAVM's. Eenmaal bevestigd, worden de voedende slagaders gecanuleerd met behulp van de Lumax-katheter. Nadat de positie is bevestigd, worden de spoelen ingezet totdat de voedingsslagader volledig is afgesloten. Soortgelijke procedure herhaald voor de andere PAVM's. De katheter en de huls worden vervolgens verwijderd en hemostase wordt verkregen. De deelnemer wordt ter controle naar de afdeling gestuurd.

Bezoek III - Postprocedure Na de procedure zal de deelnemer de standaard klinische praktijkaanbevelingen volgen. De deelnemer wordt 's nachts opgenomen en ondergaat routinematig een röntgenfoto van de borstkas 1 dag na embolisatie, voordat hij uit het ziekenhuis wordt ontslagen. De deelnemer wordt beoordeeld op de aanwezigheid van complicaties na de procedure.

Bezoek IV - Follow-up maand 1-3 Volgens de standaard klinische praktijk moet de deelnemer Dr. Faughnan 1-3 maanden na de procedure bezoeken in de HHT-kliniek. Dit bezoek omvat ook een röntgenfoto van de borstkas en een standaard zuurstofshunttest. Als er een vermoeden bestaat van heropening van de geëmboliseerde slagader, zal dit worden behandeld zoals gebruikelijk in de klinische praktijk.

Bezoek V - Maand 10-14 Follow-up Zoals gebruikelijk in de klinische praktijk, zal de deelnemer 10-14 maanden na de procedure opnieuw worden beoordeeld met een niet-verbeterde lage dosis CT-scan van de borstkas. Als er een vermoeden bestaat van heropening van de geëmboliseerde slagader, zal dit worden behandeld zoals gebruikelijk in de klinische praktijk.