Reperfusjon av pulmonal arteriovenøse misdannelser etter emoloterapi

Introduksjon Pulmonal arteriovenøse misdannelser (AVM) kan føre til livstruende komplikasjoner. Disse komplikasjonene kan forebygges med presymptomatisk embolisering. Interlock™ Fibered IDC™ Okklusjonssystemspolen (IDC) er en ny enhet som kan være mer effektiv for embolisering av lunge-AVM. Denne studien vil undersøke effektiviteten til Interlock™ Fibered IDC™ Okklusjonssystem og sammenligne reperfusjonshastigheter ved bruk av Nestor-spoler (standardspoler brukt ved deltakende senter) versus Interlock™ Fibered IDC™-okklusjon, randomisert av AVM.

Begrunnelse Reperfuserte AVM-er setter pasienten i fare for lunge-AVM-komplikasjoner. Som sådan krever disse AVMene gjentatt emboloterapi, og derfor utsettes pasienter for ytterligere stråling, kontrast og sykehusinnleggelse. En rekke enheter har blitt studert og brukes for tiden for embolisering av lunge-AVM, inkludert spiraler (rustfritt stål, platina) og plugger (Amplatzer-plugger). Den umiddelbare tekniske suksessraten er nesten 100 %, men langsiktig reperfusjonsforekomst er omtrent 15 % av behandlede AVM-er og opptil 30 % av pasientene. IDC-spolekarakteristikkene kan føre til reduserte reperfusjonshastigheter. Ingen studier av IDC-spiraler er rapportert til dags dato i behandlingen av lunge-AVM. Sikkerheten til IDC-spoler har blitt demonstrert i andre organer. Emboliseringsprosedyre med IDC-spoler ligner på embolisering med andre enheter, når det gjelder fluoroskopi-tidsbruk og kontrastbelastning, i likhet med prosedyrekomplikasjonsrater.

Bakgrunn Pulmonal AVM er tilstede hos omtrent 40 % av pasientene med arvelig hemorragisk telangiektasi (HHT), med et gjennomsnitt på fem lunge AVM per pasient. Pulmonal AVM kan føre til livstruende og invalidiserende komplikasjoner, som massiv hemoptyse, spontan hemothorax, hjerneslag og cerebral abscess. Heldigvis kan disse komplikasjonene forebygges, gjennom screening av HHT-pasienter og forebyggende behandling av lunge-AVM, som oppsummert i en nylig beslutningsanalyse. De internasjonale HHT-retningslinjene anbefaler rutinemessig screening av alle HHT-pasienter for lunge-AVM, med forebyggende transkateter-emboloterapi av alle signifikante lunge-AVM.

De fleste publiserte data har rapportert utfall med spoler i rustfritt stål eller platina, og færre med avtakbare ballonger eller Amplatzer-plugger. Selv med gode suksessrater har reperfusjon generelt blitt rapportert i området 15 % av emboliserte AVM-er med rutineembolisering ved bruk av rustfritt stål eller platinaspiraler. Til dags dato har ikke sammenlignende studier mellom rustfritt stål og platinaspoler vist signifikante forskjeller i utfall.

UNDERSØKELSESPLAN Studiehypotese Enheten av interesse har lokale egenskaper, inkludert bedre posisjonering og kontrollert frigjøring, sammen med tettere pakking, noe som kan føre til overlegne resultater og redusere kostnader så vel som strålingstid. Derfor er det antatt at IDC-spolen vil være assosiert med mindre reperfusjon enn standard Nestor-spoler, og vil gi en terapeutisk fordel fremfor Nestor-spoler.

Mål Primært mål Reperfusjon for hver AVM vil bli vurdert ved 1-års oppfølging etter embolisering. Hvis det ikke er tilstrekkelig involusjon (

Sekundært mål Rapporterte sekundære utfall inkluderer fluoroskopitid, nødvendig kontrastvolum, prosedyretid og komplikasjonsfrekvens.

STUDIEDESIGN Studiepopulasjon Alle voksne pasienter som går på Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT)-klinikken, krever emboliseringsprosedyrer for sine lunge-AVMer, som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli vurdert som kvalifisert for denne studien. Toronto HHT Center har en stor velkarakterisert HHT-populasjon (omtrent 1000 pasienter), den største slike befolkningen i Canada, noe som muliggjør gjennomførbar rekruttering. Det anslås at ca. 30 nye pasienter gjennomgår embolisering per år, omfattende ca. 150 AVM.

Påmelding Potensielle studiedeltakere vil bli identifisert fra Toronto HHT Center Database, en IRB-godkjent omfattende database som fanger opp klinisk informasjon om pasienter som har uttrykt interesse for å delta i HHT-relaterte forskningsstudier og/eller fra HHT Clinic. Potensielle deltakere vil bli forhåndskontrollert for kvalifisering og ved avgjørelse bli kontaktet for studiedeltakelse. Studien vil først bli presentert for den kvalifiserte pasienten av den behandlende legen eller et medlem av HHT-klinikkens team, som deretter vil introdusere studiepersonell for pasienten for å gi ytterligere informasjon, inkludert innhenting av informert samtykke.

Randomisering

Hver deltaker vil motta en unik randomiseringsliste. Etterforskerne vil først bestemme antall lunge-AVMer som emboloterapi er nødvendig for per deltaker. Hver behandlingsbar AVM vil bli referert anatomisk og tildelt et nummer som starter fra én og fortsetter opp i sekvensiell rekkefølge. Studiekoordinatoren vil deretter matche denne listen til en forhåndsbestemt randomiseringsliste. Hver AVM vil bli randomisert til en av de to følgende behandlingstildelingene:

1. AVM Allocation I: Standard emboliseringsprosedyre med Nestor Coil
2. AVM Allocation II: Standard emboliseringsprosedyre med Interlock™ Fibered IDC™ Okklusjonssystem-spolen Ubrukte randomiseringer vil bli forkastet og vil ikke bli overført til den påfølgende registrerte deltakeren. Etterforskerne vil ikke ha tilgang til randomiseringslistene, men vil bli informert av studiekoordinatoren om hvilken AVM som skal anskaffe hvilket tildelt behandlingsapparat.

Blinding

Blinding av hovedetterforskeren er ikke mulig siden primæretterforskeren også er den behandlende intervensjonsradiologen som er ansvarlig for emboloterapiprosedyren. Deltakerne vil bli blindet for hvilken type spiral de mottar (Gruppetildeling) for hver spesifikk behandlingsbar aneurisme. Utfallsbestemmelsesskjevhet vil bli minimert ved følgende:

1. Spoletildeling vil bli utført av studiekoordinator under randomisering
2. De endelige analyseresultatene er ikke-subjektive og hentet fra konkrete verdier innhentet fra bildedata som reperfusjonshastighet per kveilet aneurisme

STUDIEBESØK Besøk I - Screening og baseline Studien vil bli forklart i detalj for den kvalifiserte deltakeren. De vil få så mye tid som nødvendig til å gjennomgå skjemaet for informert samtykke (ICF) og stille spørsmål de måtte ha angående studien. Det vil sikres at alle spørsmål angående studien blir besvart til de kvalifiserte deltakernes tilfredshet.

Når deltakeren er fornøyd og før oppstart av studierelaterte prosedyrer, vil deltakeren bli bedt om å signere det forskningsetiske styret-godkjente skriftlige samtykkeskjemaet for denne studien. En kopi av skjemaet for informert samtykke vil bli gitt til pasienten for å ta og se over på fritiden.

Etter at informert samtykke er innhentet, vil studiekoordinatoren screene pasienter for studiekvalifisering ved å bruke inklusjons-/eksklusjonskriteriene definert i denne protokollen og vil dokumentere dem på en screeningslogg. Årsaker til ikke-deltakelse vil bli identifisert basert på inkluderings- og eksklusjonskriterier.

Besøk II - Prosedyre Pulmonal angiografi og emboloterapi vil bli utført ved bruk av standard klinisk teknikk. Ved bruk av standard aseptisk teknikk punkteres høyre felles lårvene under direkte sonografisk veiledning. En 7 fransk slire er plassert og koblet til en kontinuerlig saltvannsvann. Høyre hjerte og deretter lungearterier kanyleres ved hjelp av et 7 fransk Van Aman-kateter. Pulmonalarterietrykk oppnås; etterfulgt av pulmonal angiografi, enten unilateral eller bilateral avhengig av stedet for PAVMene. Når de er bekreftet, kanyleres fødearteriene ved hjelp av Lumax-kateteret. Etter å ha bekreftet posisjonen utplasseres spolene inntil fullstendig okklusjon av fødearterien er oppnådd. Tilsvarende prosedyre gjentatt for de andre PAVM-ene. Kateteret og kappen fjernes deretter og det oppnås hemostase. Deltakeren sendes til avdelingen for overvåking.

Besøk III - Etter prosedyre Etter prosedyre vil deltakeren følge standard klinisk praksisanbefalinger. Deltakeren vil bli innlagt over natten og vil gjennomgå en rutinemessig røntgen thorax 1 dag etter embolisering, før utskrivning fra sykehuset. Deltakeren vil bli vurdert for tilstedeværelse av komplikasjoner etter prosedyren.

Besøk IV - Måned 1-3 oppfølging I henhold til standard klinisk praksis, vil deltakeren bli bedt om å besøke Dr. Faughnan ved HHT-klinikken 1-3 måneder etter prosedyren. Dette besøket vil også inkludere røntgen av thorax med enkelt visning og standard oksygen-shunttest. Hvis det er mistanke om gjenåpning av den emboliserte arterien, vil det bli behandlet som vanlig klinisk praksis.

Besøk V - Måned 10-14 Oppfølging I henhold til vanlig klinisk praksis vil deltakeren bli revurdert 10-14 måneder etter prosedyren med en uforbedret lavdose CT-skanning av brystet. Hvis det er mistanke om gjenåpning av den emboliserte arterien, vil dette bli behandlet som vanlig klinisk praksis.