Reperfusão de Malformações Arteriovenosas Pulmonares Após Emboloterapia

Introdução As malformações arteriovenosas pulmonares (MAVs) podem levar a complicações potencialmente fatais. Essas complicações podem ser evitadas com embolização pré-sintomática. A bobina Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System (IDC) é um novo dispositivo que pode ser mais eficaz para embolizar MAVs pulmonares. Este estudo investigará a eficácia do Sistema de Oclusão Interlock™ Fibered IDC™ e comparará as taxas de reperfusão usando molas Nestor (molas padrão usadas no centro participante) versus Oclusão Interlock™ Fibered IDC™, randomizando por MAV.

Justificativa MAVs reperfundidas colocam o paciente em risco de complicações pulmonares de MAVs. Como tal, essas MAVs requerem emboloterapia repetida e, portanto, os pacientes são submetidos a mais radiação, contraste e hospitalização. Vários dispositivos foram estudados e estão sendo usados ​​atualmente para embolização de MAVs pulmonares, incluindo bobinas (aço inoxidável, platina) e plugues (plugues Amplatzer). A taxa de sucesso técnico imediato é de quase 100%, mas a ocorrência de reperfusão a longo prazo é de aproximadamente 15% das MAVs tratadas e de até 30% dos pacientes. As características da bobina IDC podem levar a taxas de reperfusão reduzidas. Nenhum estudo de bobinas IDC foi relatado até o momento no tratamento de MAVs pulmonares. A segurança das bobinas IDC foi demonstrada em outros órgãos. O procedimento de embolização com molas IDC é semelhante à embolização com outros dispositivos, em termos de uso de tempo de fluoroscopia e carga de contraste, assim como as taxas de complicações do procedimento.

Antecedentes MAVs pulmonares estão presentes em aproximadamente 40% dos pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), com uma média de cinco MAVs pulmonares por paciente. MAVs pulmonares podem levar a complicações debilitantes e potencialmente fatais, como hemoptise maciça, hemotórax espontâneo, acidente vascular cerebral e abscesso cerebral. Felizmente, essas complicações são evitáveis ​​por meio da triagem de pacientes HHT e tratamento preventivo de MAVs pulmonares, conforme resumido em uma análise de decisão recente. As Diretrizes Internacionais de HHT recomendam a triagem de rotina de todos os pacientes de HHT para MAVs pulmonares, com emboloterapia transcateter preventiva de todas as MAVs pulmonares significativas.

A maioria dos dados publicados relatou resultados com bobinas de aço inoxidável ou platina e menos com balões destacáveis ​​ou plugues Amplatzer. Mesmo com boas taxas de sucesso, a reperfusão geralmente tem sido relatada na faixa de 15% das MAVs embolizadas com embolização de rotina usando bobinas de aço inoxidável ou platina. Até o momento, estudos comparativos entre bobinas de aço inoxidável e platina não mostraram diferenças significativas nos resultados.

PLANO DE INVESTIGAÇÃO Hipótese do estudo O dispositivo de interesse tem características locais, incluindo melhor posicionamento e liberação controlada, juntamente com embalagem mais apertada, o que pode levar a resultados superiores e reduzir custos e tempo de radiação. Portanto, existe a hipótese de que a mola IDC estará associada a menos reperfusão do que as molas Nestor padrão e apresentará uma vantagem terapêutica sobre as molas Nestor.

Objetivos A reperfusão do objetivo primário para cada MAV será avaliada em 1 ano de acompanhamento pós-embolização. Se houver involução insuficiente (

Objetivo secundário Os resultados secundários relatados incluem tempo de fluoroscopia, volume de contraste necessário, tempo de procedimento e taxas de complicações.

DESENHO DO ESTUDO População do Estudo Todos os pacientes adultos que frequentam a clínica de Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (THH) necessitam de procedimentos de embolização para suas MAVs pulmonares, que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão serão considerados elegíveis para este estudo. O Toronto HHT Centre tem uma grande população HHT bem caracterizada (aproximadamente 1.000 pacientes), a maior população desse tipo no Canadá, permitindo um recrutamento viável. Estima-se que cerca de 30 novos pacientes sejam submetidos a embolização por ano, compreendendo aproximadamente 150 MAVs.

Inscrição Os participantes do estudo em potencial serão identificados no banco de dados do Toronto HHT Centre, um banco de dados abrangente aprovado pelo IRB que captura informações clínicas de pacientes que manifestaram interesse em participar de estudos de pesquisa relacionados ao HHT e/ou da clínica HHT. Os participantes em potencial serão pré-selecionados para elegibilidade e, mediante determinação, serão abordados para participação no estudo. O estudo será inicialmente apresentado ao paciente elegível pelo médico responsável ou por um membro da equipe clínica do HHT, que então apresentará o pessoal do estudo ao paciente para fornecer qualquer informação adicional, incluindo a obtenção de consentimento informado.

Randomization

Cada participante receberá uma lista de randomização exclusiva. Os investigadores determinarão primeiro o número de MAVs pulmonares para as quais a emboloterapia é necessária por participante. Cada AVM tratável será referenciada anatomicamente e receberá um número começando de um e continuando em ordem sequencial. O Coordenador do Estudo então combinará esta lista com uma lista de randomização pré-determinada. Cada AVM será randomizado em uma das duas alocações de tratamento a seguir:

1. Alocação AVM I: procedimento de embolização padrão com Nestor Coil
2. Alocação AVM II: Procedimento de embolização padrão com a bobina do Sistema de Oclusão Interlock™ Fibered IDC™ As randomizações não utilizadas serão descartadas e não serão transferidas para o participante inscrito subseqüente. Os Investigadores não terão acesso às listas de randomização, mas serão informados pelo Coordenador do Estudo sobre qual AVM irá adquirir qual dispositivo de tratamento alocado.

Cegueira

O cegamento do investigador principal não é possível, pois o investigador principal também é o radiologista intervencionista responsável pelo procedimento de emboloterapia. Os participantes serão cegos para o tipo de bobina que recebem (alocação de grupo) para cada aneurisma tratável em particular. O viés de apuração do resultado será minimizado pelo seguinte:

1. A alocação da bobina será realizada pelo Coordenador do Estudo durante a randomização
2. Os resultados da análise final são não subjetivos e obtidos a partir de valores concretos adquiridos a partir de dados de imagem, como taxa de reperfusão por aneurisma enrolado

VISITAS DE ESTUDO Visita I - Triagem e linha de base O estudo será explicado em detalhes ao participante elegível. Eles terão o tempo necessário para revisar o formulário de consentimento informado (TCLE) e fazer quaisquer perguntas que possam ter sobre o estudo. Será assegurado que todas as questões relativas ao estudo sejam respondidas de forma a satisfazer os participantes elegíveis.

Uma vez satisfeito e antes do início de qualquer procedimento relacionado ao estudo, o participante será solicitado a assinar o formulário de consentimento por escrito aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa para este estudo. Uma cópia do termo de consentimento livre e esclarecido será fornecida ao paciente para que ele possa pegá-lo e examiná-lo quando quiser.

Depois que o consentimento informado for obtido, o Coordenador do Estudo fará a triagem dos pacientes para elegibilidade do estudo usando os critérios de inclusão/exclusão definidos neste protocolo e os documentará em um registro de triagem. Os motivos da não participação serão identificados com base nos critérios de inclusão e exclusão.

Visita II - Procedimento A angiografia pulmonar e a emboloterapia serão realizadas utilizando a técnica clínica padrão. Usando técnica asséptica padrão, a veia femoral comum direita é puncionada sob orientação ultrassonográfica direta. Uma bainha 7 French é colocada e conectada a uma irrigação salina contínua. O coração direito e depois as artérias pulmonares foram canulados com um cateter Van Aman 7 French. As pressões da artéria pulmonar são obtidas; seguida de angiografia pulmonar, unilateral ou bilateral, dependendo da localização das PAVMs. Uma vez confirmadas, as artérias de alimentação são canuladas usando o cateter Lumax. Depois de confirmar a posição, as bobinas são implantadas até que a oclusão completa da artéria de alimentação seja alcançada. Procedimento semelhante repetido para as demais PAVMs. O cateter e a bainha são então removidos e a hemostasia é obtida. O participante é encaminhado para a enfermaria para acompanhamento.

Visita III - Pós-procedimento Após o procedimento, o participante seguirá as recomendações da prática clínica padrão. O participante será internado durante a noite e será submetido a uma radiografia de tórax de rotina 1 dia após a embolização, antes da alta hospitalar. O participante será avaliado quanto à presença de complicações pós-procedimento.

Visita IV - Mês 1-3 Acompanhamento De acordo com a prática clínica padrão, o participante deverá visitar o Dr. Faughnan na Clínica HHT 1-3 meses após o procedimento. Esta visita também incluirá uma radiografia de tórax de visão única e teste de shunt de oxigênio padrão. Se houver qualquer suspeita de reabertura da artéria embolizada, ela será tratada de acordo com a prática clínica usual.

Visita V - Mês 10-14 Acompanhamento De acordo com a prática clínica usual, o participante será reavaliado 10-14 meses após o procedimento com uma tomografia computadorizada de tórax de baixa dosagem sem contraste. Se houver qualquer suspeita de reabertura da artéria embolizada, isso será tratado de acordo com a prática clínica usual.