Reperfusion pulmonaler arteriovenöser Fehlbildungen nach Embolotherapie

Einleitung Pulmonale arteriovenöse Malformationen (AVM) können zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Diese Komplikationen können durch eine präsymptomatische Embolisation verhindert werden. Die Spirale (IDC) des Interlock™ Fibered IDC™ Okklusionssystems ist ein neues Gerät, das für die Embolisation pulmonaler AVM effektiver sein könnte. In dieser Studie wird die Wirksamkeit des Interlock™ Fibered IDC™ Okklusionssystems untersucht und die Reperfusionsraten unter Verwendung von Nestor-Spulen (Standardspulen, die in den teilnehmenden Zentren verwendet werden) mit der Interlock™ Fibered IDC™ Okklusion verglichen, randomisiert von AVM.

Begründung Reperfundierte AVM setzen den Patienten dem Risiko pulmonaler AVM-Komplikationen aus. Daher erfordern diese AVMs eine wiederholte Embolietherapie, und daher werden die Patienten einer weiteren Bestrahlung, einem Kontrastmittel und einem Krankenhausaufenthalt unterzogen. Eine Reihe von Vorrichtungen wurden untersucht und werden derzeit zur Embolisation von pulmonalen AVMs verwendet, einschließlich Spiralen (Edelstahl, Platin) und Stöpsel (Amplatzer-Stöpsel). Die unmittelbare technische Erfolgsrate beträgt fast 100 %, aber das Auftreten einer langfristigen Reperfusion liegt bei etwa 15 % der behandelten AVMs und bis zu 30 % der Patienten. Die Eigenschaften der IDC-Spule können zu verringerten Reperfusionsraten führen. Bisher wurden keine Studien zu IDC-Spulen bei der Behandlung pulmonaler AVM berichtet. Die Sicherheit von IDC-Spulen wurde in anderen Organen nachgewiesen. Das Embolisationsverfahren mit IDC-Spiralen ähnelt der Embolisation mit anderen Geräten in Bezug auf die Verwendung der Durchleuchtungszeit und die Kontrastmittelbelastung sowie die Komplikationsraten des Verfahrens.

Hintergrund Lungen-AVM sind bei etwa 40 % der Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (HHT) vorhanden, mit einem Mittelwert von fünf Lungen-AVM pro Patient. Pulmonale AVM können zu lebensbedrohlichen und schwächenden Komplikationen wie massiver Hämoptyse, spontanem Hämothorax, Schlaganfall und Hirnabszess führen. Glücklicherweise sind diese Komplikationen durch das Screening von HHT-Patienten und die vorbeugende Behandlung von pulmonalen AVM vermeidbar, wie in einer kürzlich durchgeführten Entscheidungsanalyse zusammengefasst. Die Internationalen HHT-Richtlinien empfehlen ein routinemäßiges Screening aller HHT-Patienten auf pulmonale AVMs mit präventiver Transkatheter-Embolotherapie aller signifikanten pulmonalen AVMs.

Die meisten veröffentlichten Daten berichten über Ergebnisse mit Edelstahl- oder Platinspulen und weniger mit abnehmbaren Ballons oder Amplatzer-Plugs. Selbst bei guten Erfolgsraten wurde im Allgemeinen eine Reperfusion im Bereich von 15 % der embolisierten AVMs mit routinemäßiger Embolisation unter Verwendung von Edelstahl- oder Platinspulen berichtet. Bisher haben Vergleichsstudien zwischen Edelstahl- und Platinspulen keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen gezeigt.

UNTERSUCHUNGSPLAN Studienhypothese Das interessierende Gerät weist lokale Eigenschaften auf, einschließlich besserer Positionierung und kontrollierter Freisetzung, zusammen mit dichterer Packung, was zu besseren Ergebnissen führen und Kosten sowie Bestrahlungszeit reduzieren kann. Daher wird die Hypothese aufgestellt, dass die IDC-Spule mit einer geringeren Reperfusion verbunden sein wird als standardmäßige Nestor-Spulen und einen therapeutischen Vorteil gegenüber Nestor-Spulen darstellen wird.

Ziele Primäres Ziel Die Reperfusion für jede AVM wird 1 Jahr nach der Embolisation beurteilt. Bei unzureichender Involution (

Sekundäres Ziel Zu den berichteten sekundären Ergebnissen gehören die Durchleuchtungszeit, das erforderliche Kontrastmittelvolumen, die Verfahrensdauer und die Komplikationsraten.

STUDIENDESIGN Studienpopulation Alle erwachsenen Patienten, die die Klinik für hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT) besuchen und Embolisationsverfahren für ihre pulmonalen AVM benötigen, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden als für diese Studie geeignet erachtet. Das Toronto HHT Centre hat eine große, gut charakterisierte HHT-Population (ungefähr 1000 Patienten), die größte derartige Population in Kanada, was eine praktikable Rekrutierung ermöglicht. Es wird geschätzt, dass etwa 30 neue Patienten pro Jahr einer Embolisation unterzogen werden, was etwa 150 AVMs umfasst.

Einschreibung Potenzielle Studienteilnehmer werden aus der Toronto HHT Centre Database identifiziert, einer vom IRB genehmigten umfassenden Datenbank, die klinische Informationen von Patienten erfasst, die Interesse an einer Teilnahme an HHT-bezogenen Forschungsstudien und/oder aus der HHT-Klinik bekundet haben. Potenzielle Teilnehmer werden vorab auf Eignung geprüft und nach Feststellung zur Teilnahme an der Studie angesprochen. Die Studie wird dem in Frage kommenden Patienten zunächst vom behandelnden Arzt oder einem Mitglied des HHT-Klinikteams vorgestellt, das dann dem Patienten das Studienpersonal vorstellt, um ihm alle zusätzlichen Informationen zu geben, einschließlich der Einholung der Einverständniserklärung.

Randomisierung

Jeder Teilnehmer erhält eine eindeutige Randomisierungsliste. Die Ermittler bestimmen zunächst die Anzahl der pulmonalen AVMs, für die eine Embolietherapie pro Teilnehmer erforderlich ist. Jede behandelbare AVM wird anatomisch referenziert und ihr wird eine Nummer zugewiesen, beginnend bei eins und fortlaufend aufwärts in fortlaufender Reihenfolge. Der Studienkoordinator gleicht diese Liste dann mit einer vorher festgelegten Randomisierungsliste ab. Jede AVM wird randomisiert einer der beiden folgenden Behandlungszuteilungen zugeteilt:

1. AVM Zuordnung I: Standard-Embolisationsverfahren mit Nestor-Spule
2. AVM-Zuteilung II: Standard-Embolisationsverfahren mit Spule des Interlock™ Fibered IDC™ Okklusionssystems Nicht verwendete Randomisierungen werden verworfen und nicht auf den nachfolgenden eingeschriebenen Teilnehmer übertragen. Die Prüfärzte haben keinen Zugriff auf die Randomisierungslisten, werden jedoch vom Studienkoordinator darüber informiert, welche AVM welches zugewiesene Behandlungsgerät erwerben wird.

Blendung

Eine Verblindung des Hauptprüfarztes ist nicht möglich, da der Hauptprüfarzt auch der behandelnde interventionelle Radiologe ist, der für das Embolietherapieverfahren verantwortlich ist. Die Teilnehmer werden bezüglich des Spulentyps, den sie für jedes einzelne behandelbare Aneurysma erhalten (Gruppenzuordnung), verblindet. Verzerrungen bei der Ergebnisermittlung werden durch Folgendes minimiert:

1. Die Coil-Zuweisung erfolgt während der Randomisierung durch den Studienkoordinator
2. Die endgültigen Analyseergebnisse sind nicht subjektiv und werden aus konkreten Werten gewonnen, die aus Bildgebungsdaten wie der Reperfusionsrate pro gewundenem Aneurysma gewonnen wurden

STUDIENBESUCHE Besuch I – Screening und Baseline Die Studie wird dem berechtigten Teilnehmer ausführlich erklärt. Sie erhalten so viel Zeit wie nötig, um die Einverständniserklärung (ICF) zu lesen und alle Fragen zu stellen, die sie bezüglich der Studie haben könnten. Es wird sichergestellt, dass alle Fragen bezüglich der Studie zur Zufriedenheit der berechtigten Teilnehmer beantwortet werden.

Sobald er zufrieden ist und vor Beginn jeglicher studienbezogener Verfahren, wird der Teilnehmer gebeten, die vom Research Ethics Board genehmigte schriftliche Einverständniserklärung für diese Studie zu unterzeichnen. Eine Kopie der Einverständniserklärung wird dem Patienten zur Verfügung gestellt, damit er sie in Ruhe durchsehen kann.

Nachdem die Einverständniserklärung eingeholt wurde, wird der Studienkoordinator die Patienten anhand der in diesem Protokoll definierten Einschluss-/Ausschlusskriterien auf ihre Eignung für die Studie untersuchen und sie in einem Screening-Protokoll dokumentieren. Gründe für die Nichtteilnahme werden anhand von Ein- und Ausschlusskriterien ermittelt.

Visite II – Verfahren Pulmonale Angiographie und Embolietherapie werden unter Verwendung von klinischer Standardtechnik durchgeführt. Unter Verwendung einer aseptischen Standardtechnik wird die rechte V. femoralis communis unter direkter sonographischer Kontrolle punktiert. Eine 7-French-Schleuse wird platziert und an eine kontinuierliche Spülung mit Kochsalzlösung angeschlossen. Das rechte Herz und dann die Pulmonalarterien werden unter Verwendung eines 7-French-Van-Aman-Katheters kanüliert. Pulmonalarteriendrücke werden erhalten; gefolgt von einer Lungenangiographie, entweder unilateral oder bilateral, abhängig von der Stelle der PAVMs. Nach der Bestätigung werden die versorgenden Arterien mit dem Lumax-Katheter kanüliert. Nach Bestätigung der Position werden die Spiralen entfaltet, bis ein vollständiger Verschluss der versorgenden Arterie erreicht ist. Ähnliches Verfahren wiederholt für die anderen PAVMs. Der Katheter und die Schleuse werden dann entfernt und eine Hämostase erzielt. Der Teilnehmer wird zur Überwachung auf die Station geschickt.

Besuch III – Nach dem Eingriff Nach dem Eingriff befolgt der Teilnehmer die Empfehlungen der klinischen Praxis. Der Teilnehmer wird über Nacht aufgenommen und 1 Tag nach der Embolisation einer routinemäßigen Röntgenaufnahme des Brustkorbs unterzogen, bevor er aus dem Krankenhaus entlassen wird. Der Teilnehmer wird auf das Vorhandensein von Komplikationen nach dem Eingriff untersucht.

Besuch IV – Monat 1–3 Nachsorge Gemäß der klinischen Standardpraxis muss der Teilnehmer Dr. Faughnan 1–3 Monate nach dem Eingriff in der HHT-Klinik besuchen. Dieser Besuch beinhaltet auch eine Einzelbild-Röntgenaufnahme des Brustkorbs und einen standardmäßigen Sauerstoff-Shunt-Test. Wenn der Verdacht auf Wiedereröffnung der embolisierten Arterie besteht, wird dies gemäß der üblichen klinischen Praxis behandelt.

Besuch V – Monat 10–14 Nachsorge Wie in der üblichen klinischen Praxis wird der Teilnehmer 10–14 Monate nach dem Eingriff mit einem unverbesserten Niedrigdosis-CT-Scan des Brustkorbs erneut untersucht. Wenn der Verdacht auf Wiedereröffnung der embolisierten Arterie besteht, wird dies gemäß der üblichen klinischen Praxis behandelt.