Reperfusion av pulmonella arteriovenösa missbildningar efter emoloterapi

Inledning Pulmonella arteriovenösa missbildningar (AVM) kan leda till livshotande komplikationer. Dessa komplikationer kan förebyggas med pre-symptomatisk embolisering. Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System-spolen (IDC) är en ny enhet som kan vara mer effektiv för att embolisera lung-AVM. Denna studie kommer att undersöka effektiviteten av Interlock™ Fibered IDC™-ocklusionssystem och jämföra reperfusionshastigheter med Nestor-spolar (standardspolar som används vid deltagande center) jämfört med Interlock™ Fibered IDC™-ocklusion, randomiserad av AVM.

Bakgrund Reperfunderade AVM:er utsätter patienten för risk för pulmonella AVM-komplikationer. Som sådan kräver dessa AVM upprepad emboloterapi och därför utsätts patienter för ytterligare strålning, kontrast och sjukhusvistelse. Ett antal enheter har studerats och används för närvarande för embolisering av lung-AVM inklusive spolar (rostfritt stål, platina) och pluggar (Amplatzer-pluggar). Den omedelbara tekniska framgångsfrekvensen är nästan 100 %, men långvarig reperfusionsförekomst är cirka 15 % av behandlade AVM och upp till 30 % av patienterna. IDC-spolens egenskaper kan leda till minskade reperfusionshastigheter. Inga studier av IDC-spolar har hittills rapporterats vid hanteringen av pulmonella AVM. Säkerheten för IDC-spolar har visats i andra organ. Emboliseringsprocedur med IDC-spolar liknar embolisering med andra enheter, när det gäller fluoroskopitid och kontrastbelastning, liksom procedurkomplikationsfrekvenser.

Bakgrund Pulmonella AVM finns hos cirka 40 % av patienterna med ärftlig hemorragisk telangiektasi (HHT), med ett medelvärde på fem lung-AVM per patient. Pulmonella AVM kan leda till livshotande och försvagande komplikationer, såsom massiv hemoptys, spontan hemothorax, stroke och cerebral abscess. Lyckligtvis kan dessa komplikationer förebyggas, genom screening av HHT-patienter och förebyggande behandling av lung-AVM, vilket sammanfattas i en nyligen genomförd beslutsanalys. De internationella HHT-riktlinjerna rekommenderar rutinscreening av alla HHT-patienter för lung-AVM, med förebyggande transkateter-emboloterapi av alla betydande lung-AVM.

De flesta publicerade data har rapporterat resultat med spolar av rostfritt stål eller platina, och färre med löstagbara ballonger eller Amplatzer-pluggar. Även med goda framgångar har reperfusion i allmänhet rapporterats i intervallet 15 % av emboliserade AVM med rutin embolisering med rostfritt stål eller platinaspiraler. Hittills har jämförande studier mellan spolar av rostfritt stål och platina inte visat signifikanta skillnader i resultat.

UNDERSÖKNINGSPLAN Studiehypotes Enheten av intresse har lokala egenskaper inklusive bättre positionering och kontrollerad frisättning, tillsammans med tätare packning, vilket kan leda till överlägsna resultat och minska kostnader såväl som strålningstid. Därför antas det att IDC-spolen kommer att vara associerad med mindre reperfusion än standard Nestor-spolar, och kommer att ge en terapeutisk fördel jämfört med Nestor-spolar.

Mål Primärt mål Reperfusion för varje AVM kommer att bedömas vid 1 års uppföljning efter embolisering. Om det inte finns tillräcklig involution (

Sekundärt mål Rapporterade sekundära resultat inkluderar fluoroskopitid, kontrastvolym som krävs, procedurtid och komplikationsfrekvens.

STUDIEDESIGN Studiepopulation Alla vuxna patienter som går på kliniken Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) kräver emboliseringsprocedurer för sina lung-AVM, som uppfyller inklusions- och exkluderingskriterierna kommer att anses vara kvalificerade för denna studie. Toronto HHT Center har en stor välkarakteriserad HHT-population (cirka 1000 patienter), den största sådana populationen i Kanada, vilket möjliggör genomförbar rekrytering. Det uppskattas att cirka 30 nya patienter genomgår embolisering per år, vilket omfattar cirka 150 AVM.

Registrering Potentiella studiedeltagare kommer att identifieras från Toronto HHT Center Database, en IRB-godkänd omfattande databas som samlar klinisk information om patienter som har uttryckt intresse för att delta i HHT-relaterade forskningsstudier och/eller från HHT-kliniken. Potentiella deltagare kommer att förhandsgranskas för behörighet och efter beslut kontaktas för deltagande i studien. Studien kommer initialt att presenteras för den berättigade patienten av den behandlande läkaren eller en medlem av HHT-klinikteamet, som sedan kommer att introducera studiepersonal för patienten för att ge ytterligare information inklusive inhämtning av informerat samtycke.

Randomisering

Varje deltagare kommer att få en unik randomiseringslista. Utredarna kommer först att fastställa antalet lung-AVM för vilka emboloterapi krävs per deltagare. Varje behandlingsbar AVM kommer att refereras anatomiskt och tilldelas ett nummer som börjar från ett och fortsätter uppåt i sekventiell ordning. Studiekoordinatorn kommer sedan att matcha denna lista med en förutbestämd randomiseringslista. Varje AVM kommer att randomiseras till en av de två följande behandlingstilldelningarna:

1. AVM Allocation I: Standard emboliseringsprocedur med Nestor Coil
2. AVM Allocation II: Standard emboliseringsprocedur med Interlock™ Fibered IDC™ ocklusionssystemspolen Oanvända randomiseringar kommer att kasseras och kommer inte att överföras till den efterföljande registrerade deltagaren. Utredarna kommer inte att ha tillgång till randomiseringslistorna men kommer att informeras av Studiekoordinatorn om vilken AVM som ska skaffa vilken tilldelad behandlingsapparat.

Bländande

Blindning av huvudutredaren är inte möjlig eftersom primärutredaren också är den behandlande interventionsradiologen som ansvarar för emboloterapiproceduren. Deltagarna kommer att bli blinda för vilken typ av spiral de får (Group Allocation) för varje enskild behandlingsbar aneurysm. Bias för att fastställa resultat kommer att minimeras genom följande:

1. Coilallokering kommer att utföras av studiekoordinatorn under randomiseringen
2. Slutliga analysresultat är icke-subjektiva och erhållna från konkreta värden som erhållits från bilddata såsom reperfusionshastighet per lindad aneurysm

STUDIEBESÖK Besök I - Screening och baslinje Studien kommer att förklaras i detalj för den berättigade deltagaren. De kommer att få så mycket tid som behövs för att granska formuläret för informerat samtycke (ICF) och ställa alla frågor de kan ha angående studien. Det kommer att säkerställas att alla frågor om studien besvaras så att de berättigade deltagarna är nöjda.

När deltagaren är nöjd och innan påbörjande av studierelaterade procedurer, kommer deltagaren att uppmanas att underteckna det forskningsetiska styrelsens godkända skriftliga medgivandeformulär för denna studie. En kopia av formuläret för informerat samtycke kommer att ges till patienten att ta och se över på sin fritid.

Efter att informerat samtycke har erhållits kommer studiekoordinatorn att screena patienter för studieberättigande med hjälp av inklusions-/exkluderingskriterierna som definieras i detta protokoll och kommer att dokumentera dem i en screeninglogg. Orsaker till att inte delta kommer att identifieras utifrån inkluderings- och uteslutningskriterier.

Besök II - Procedur Pulmonell angiografi och emboloterapi kommer att utföras med klinisk standardteknik. Med standard aseptisk teknik punkteras den högra gemensamma lårbensvenen under direkt sonografisk ledning. En 7 fransk mantel placeras och ansluts till en kontinuerlig saltlösning. Det högra hjärtat och sedan lungartärerna kanyleras med en 7 fransk Van Aman-kateter. Pulmonella artärtryck erhålls; följt av pulmonell angiografi, antingen unilateral eller bilateral beroende på platsen för PAVM. När de har bekräftats kanyleras artärerna med Lumax-katetern. Efter att ha bekräftat positionen utplaceras spolarna tills fullständig ocklusion av matarartären uppnås. Liknande procedur upprepas för de andra PAVM:erna. Katetern och manteln tas sedan bort och hemostas erhålls. Deltagaren skickas till avdelningen för övervakning.

Besök III - Efter proceduren Efter proceduren kommer deltagaren att följa standardrekommendationer för klinisk praxis. Deltagaren kommer att läggas in över natten och genomgå en rutinmässig lungröntgen 1 dag efter embolisering, före utskrivning från sjukhuset. Deltagaren kommer att bedömas för förekomst av komplikationer efter ingreppet.

Besök IV - Månad 1-3 Uppföljning Enligt vanlig klinisk praxis kommer deltagaren att behöva besöka Dr. Faughnan på HHT-kliniken 1-3 månader efter proceduren. Detta besök kommer också att innehålla en lungröntgen med en enda vy och ett standardsyreshunttest. Om det finns misstanke om återöppning av den emboliserade artären kommer det att hanteras enligt vanlig klinisk praxis.

Besök V - Månad 10-14 Uppföljning Enligt vanlig klinisk praxis kommer deltagaren att bedömas på nytt 10-14 månader efter proceduren med en oförstärkt lågdos CT-skanning av bröstet. Om det finns misstanke om återöppning av den emboliserade artären kommer detta att hanteras enligt vanlig klinisk praxis.