Reperfuze plicních arteriovenózních malformací po emboloterapii

Úvod Plicní arteriovenózní malformace (AVM) mohou vést k život ohrožujícím komplikacím. Těmto komplikacím lze předejít presymptomatickou embolizací. Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System coil (IDC) je nové zařízení, které může být účinnější pro embolizaci plicních AVM. Tato studie bude zkoumat účinnost okluzního systému Interlock™ Fibreed IDC™ a porovná rychlosti reperfuze s použitím Nestorových cívek (standardní cívky používané ve zúčastněném centru) s okluzí Interlock™ Fibreed IDC™ Occlusion, randomizace podle AVM.

Odůvodnění Reperfundované AVM vystavují pacienta riziku plicních AVM komplikací. Tyto AVM jako takové vyžadují opakovanou emboloterapii, a proto jsou pacienti vystaveni dalšímu ozařování, kontrastu a hospitalizaci. Byla studována řada zařízení, která se v současné době používá pro embolizaci plicních AVM, včetně cívek (nerezová ocel, platina) a zátek (zátky Amplatzer). Okamžitá technická úspěšnost je téměř 100 %, ale dlouhodobý výskyt reperfuze je přibližně u 15 % léčených AVM a až 30 % pacientů. Charakteristiky IDC cívky mohou vést ke snížení rychlosti reperfuze. Dosud nebyly hlášeny žádné studie IDC spirál v léčbě plicních AVM. Bezpečnost IDC cívek byla prokázána i v jiných orgánech. Postup embolizace s cívkami IDC je podobný embolizaci s jinými zařízeními, pokud jde o čas použití skiaskopie a zatížení kontrastem, stejně jako četnost procedurálních komplikací.

Pozadí Plicní AVM jsou přítomny přibližně u 40 % pacientů s hereditární hemoragickou telangiektázií (HHT), s průměrem pěti plicních AVM na pacienta. Plicní AVM mohou vést k život ohrožujícím a vysilujícím komplikacím, jako je masivní hemoptýza, spontánní hemotorax, mrtvice a cerebrální absces. Naštěstí lze těmto komplikacím předejít prostřednictvím screeningu pacientů s HHT a preventivní léčby plicních AVM, jak je shrnuto v nedávné analýze rozhodnutí. Mezinárodní směrnice HHT doporučují rutinní screening všech pacientů s HHT na plicní AVM s preventivní transkatétrovou emboloterapií všech významných plicních AVM.

Většina publikovaných údajů uvádí výsledky s nerezovými nebo platinovými cívkami a méně s odnímatelnými balónky nebo Amplatzerovými zátkami. I při dobré míře úspěšnosti byla reperfuze obecně hlášena v rozsahu 15 % embolizovaných AVM s rutinní embolizací pomocí nerezových nebo platinových spirálek. Dosud srovnávací studie mezi nerezovými a platinovými cívkami neprokázaly významné rozdíly ve výsledcích.

PLÁN VYŠETŘOVÁNÍ Hypotéza studie Zařízení, které je předmětem zájmu, má místní charakteristiky včetně lepšího umístění a řízeného uvolňování spolu s těsnějším balením, což může vést k lepším výsledkům a snížit náklady i dobu vyzařování. Proto se předpokládá, že cívka IDC bude spojena s menší reperfuzí než standardní cívky Nestor a bude představovat terapeutickou výhodu oproti cívkám Nestor.

Cíle Primární cíl Reperfuze pro každou AVM bude hodnocena po 1 roce sledování po embolizaci. Pokud nedojde k nedostatečné involuci (

Sekundární cíl Hlášené sekundární výsledky zahrnují čas skiaskopie, požadovaný objem kontrastu, dobu procedury a míru komplikací.

NÁVRH STUDIE Populace studie Všichni dospělí pacienti, kteří navštěvují kliniku Hereditary Hemorrhagic Telangiektasia (HHT), vyžadují embolizační procedury pro jejich plicní AVM, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení, budou považováni za způsobilé pro tuto studii. Toronto HHT Center má velkou dobře charakterizovanou HHT populaci (přibližně 1000 pacientů), největší takovou populaci v Kanadě, což umožňuje proveditelný nábor. Odhaduje se, že ročně podstoupí embolizaci přibližně 30 nových pacientů, což zahrnuje přibližně 150 AVM.

Registrace Potenciální účastníci studie budou identifikováni z databáze Toronto HHT Center, což je komplexní databáze schválená IRB zachycující klinické informace pacientů, kteří projevili zájem o účast ve výzkumných studiích souvisejících s HHT a/nebo z kliniky HHT. Potenciální účastníci budou předem prověřeni z hlediska způsobilosti a po rozhodnutí budou osloveni, aby se zúčastnili studie. Studii nejprve předloží vhodnému pacientovi ošetřující lékař nebo člen týmu kliniky HHT, který pak pacientovi představí personál studie za účelem poskytnutí jakýchkoli dalších informací, včetně získání informovaného souhlasu.

Randomizace

Každý účastník obdrží unikátní randomizační seznam. Vyšetřovatelé nejprve určí počet plicních AVM, u kterých je nutná emboloterapie na účastníka. Každé léčitelné AVM bude anatomicky odkazováno a bude mu přiděleno číslo začínající od jedné a pokračující v sekvenčním pořadí nahoru. Koordinátor studie pak tento seznam přiřadí k předem určenému randomizačnímu seznamu. Každý AVM bude randomizován do jedné ze dvou následujících léčebných alokací:

1. AVM Allocation I: Standardní embolizační procedura s Nestor Coil
2. AVM Allocation II: Standardní embolizační procedura s okluzní cívkou Interlock™ Fibreed IDC™ Nepoužité randomizace budou vyřazeny a nebudou převedeny na dalšího registrovaného účastníka. Zkoušející nebudou mít přístup k randomizačním seznamům, ale budou informováni koordinátorem studie o tom, která AVM získá které přidělené léčebné zařízení.

Oslepující

Zaslepení hlavního zkoušejícího není možné, protože primární zkoušející je také ošetřujícím intervenčním radiologem odpovědným za proceduru emboloterapie. Účastníci budou zaslepeni vzhledem k typu cívky, kterou obdrží (přidělení skupiny) pro každé konkrétní léčitelné aneuryzma. Zkreslení zjišťování výsledků bude minimalizováno následujícími způsoby:

1. Alokaci cívky provede koordinátor studie během randomizace
2. Konečné výsledky analýzy nejsou subjektivní a byly získány z konkrétních hodnot získaných ze zobrazovacích dat, jako je rychlost reperfuze na stočené aneuryzma

STUDIJNÍ NÁVŠTĚVY Návštěva I – Screening a základní linie Studie bude podrobně vysvětlena oprávněnému účastníkovi. Dostanou tolik času, kolik potřebují, aby si přečetli formulář informovaného souhlasu (ICF) a položili jakékoli otázky, které mohou mít ohledně studie. Bude zajištěno, že všechny otázky týkající se studie budou zodpovězeny ke spokojenosti oprávněných účastníků.

Jakmile bude účastník spokojen a před zahájením jakýchkoli postupů souvisejících se studií, bude požádán, aby podepsal písemný souhlas s touto studií schválený výborem pro etiku výzkumu. Kopie formuláře informovaného souhlasu bude poskytnuta pacientovi, aby si mohl svůj volný čas vzít a prohlédnout.

Poté, co je získán informovaný souhlas, koordinátor studie provede screening pacientů na způsobilost ke studii pomocí kritérií pro zařazení/vyloučení definovaných v tomto protokolu a zaznamená je do protokolu screeningu. Důvody neúčasti budou určeny na základě kritérií pro zařazení a vyloučení.

Návštěva II – Postup Plicní angiografie a emboloterapie budou provedeny standardní klinickou technikou. Za použití standardní aseptické techniky se pod přímým sonografickým vedením propíchne pravá společná femorální žíla. Je umístěno 7 francouzské pouzdro a připojeno ke kontinuální solné irigaci. Pravé srdce a poté plicní tepny kanylovány pomocí 7 French Van Aman katétru. Jsou získány tlaky v plicní tepně; následuje plicní angiografie, buď jednostranná nebo oboustranná v závislosti na místě PAVM. Jakmile je potvrzeno, jsou přívodní tepny kanylovány pomocí katetru Lumax. Po potvrzení polohy se cívky rozvinou, dokud není dosaženo úplné okluze přívodní tepny. Podobný postup se opakuje pro ostatní PAVM. Katétr a pouzdro se poté odstraní a dosáhne se hemostázy. Účastník je odeslán na oddělení ke sledování.

Návštěva III – Po proceduře Po ukončení procedury bude účastník dodržovat standardní doporučení klinické praxe. Účastník bude přijat přes noc a 1 den po embolizaci podstoupí rutinní rentgen hrudníku před propuštěním z nemocnice. U účastníka bude posouzena přítomnost komplikací po výkonu.

IV. návštěva – sledování po 1.–3. měsíci Podle standardní klinické praxe bude účastník povinen navštívit Dr. Faughnana na klinice HHT 1–3 měsíce po výkonu. Tato návštěva bude také zahrnovat jednorázový rentgen hrudníku a standardní kyslíkový zkratový test. Pokud existuje podezření na znovuotevření embolizované tepny, bude řešeno podle obvyklé klinické praxe.

Návštěva V – Sledování v 10.–14. měsíci Podle obvyklé klinické praxe bude účastník znovu vyšetřen 10–14 měsíců po zákroku pomocí nevylepšeného nízkodávkového CT skenu hrudníku. Pokud existuje podezření na znovuotevření embolizované tepny, bude to řešeno podle obvyklé klinické praxe.