Pulmonalis arteriovenosus malformációk reperfúziója emboterápia után

Bevezetés A pulmonalis arteriovenosus malformációk (AVM) életveszélyes szövődményekhez vezethetnek. Ezek a szövődmények megelőzhetők tünet előtti embolizációval. Az Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System tekercs (IDC) egy új eszköz, amely hatékonyabb lehet a tüdő AVM-ek embolizálásában. Ez a tanulmány megvizsgálja az Interlock™ Fibered IDC™ okklúziós rendszer hatékonyságát, és összehasonlítja a Nestor tekercsek (a résztvevő központban használt standard tekercsek) és az Interlock™ Fibered IDC™ okklúziós reperfúzió sebességét, AVM-el véletlenszerűen.

Indoklás A reperfundált AVM-ek a pácienst a tüdő AVM-szövődményeinek kockázatának teszik ki. Mint ilyenek, ezek az AVM-ek ismételt emboloterápiát igényelnek, ezért a betegek további sugárzásnak, kontrasztnak és kórházi kezelésnek vannak kitéve. Számos eszközt tanulmányoztak, és jelenleg is használnak tüdő-AVM-ek embolizálására, ideértve a tekercseket (rozsdamentes acél, platina) és a dugókat (Amplatzer dugók). Az azonnali technikai sikerarány közel 100%, de a hosszú távú reperfúzió előfordulása a kezelt AVM-ek körülbelül 15%-ánál és a betegek 30%-ánál fordul elő. Az IDC tekercs jellemzői csökkenthetik a reperfúziós sebességet. Eddig nem számoltak be IDC tekercsekről szóló tanulmányokról a tüdő AVM-ek kezelésében. Az IDC tekercsek biztonságosságát más szervekben is kimutatták. Az IDC-tekercsekkel végzett embolizációs eljárás hasonló a más eszközökkel végzett embolizációhoz, a fluoroszkópia időfelhasználása és a kontrasztterhelés, valamint az eljárási szövődmények aránya tekintetében.

Háttér A pulmonalis AVM-ek az örökletes hemorrhagiás telangiectasia (HHT) betegek körülbelül 40%-ában fordulnak elő, átlagosan öt pulmonális AVM betegenként. A pulmonális AVM-ek életveszélyes és legyengítő szövődményekhez vezethetnek, mint például masszív haemoptysis, spontán haemothorax, stroke és agytályog. Szerencsére ezek a szövődmények megelőzhetők a HHT-betegek szűrésével és a pulmonalis AVM-ek megelőző kezelésével, amint azt egy közelmúltbeli döntési elemzés összefoglalja. A Nemzetközi HHT-irányelvek minden HHT-beteg rutinszerű szűrését javasolják pulmonális AVM-ek kimutatására, valamint az összes jelentős tüdő-AVM-t megelőző transzkatéteres emboloterápiát.

A legtöbb publikált adat a rozsdamentes acél vagy platina tekercsek eredményeiről számolt be, és kevesebb a levehető léggömbökkel vagy Amplatzer dugókkal. Még jó sikerességi arány mellett is, a reperfúziót általában az embolizált AVM-ek 15%-ában jelentettek, rutinszerű embolizációval, rozsdamentes acél vagy platina tekercsekkel. A mai napig a rozsdamentes acél és a platina tekercsek közötti összehasonlító vizsgálatok nem mutattak ki jelentős különbségeket az eredmények között.

A VIZSGÁLAT TERVE Vizsgálati hipotézis A vizsgált eszköz helyi jellemzőkkel rendelkezik, beleértve a jobb pozicionálást és a szabályozott kioldást, valamint a szorosabb csomagolást, ami kiváló eredményekhez vezethet, valamint csökkenti a költségeket és a sugárzási időt. Ezért feltételezhető, hogy az IDC tekercs kevesebb reperfúzióval jár, mint a hagyományos Nestor tekercseknél, és terápiás előnyt jelent a Nestor tekercsekkel szemben.

Célok Az elsődleges cél reperfúzió minden AVM esetében az embolizációt követő 1 éves követéskor kerül értékelésre. Ha nincs elegendő involúció (

Másodlagos cél A jelentett másodlagos eredmények közé tartozik a fluoroszkópia ideje, a szükséges kontraszttérfogat, az eljárási idő és a szövődmények aránya.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE Vizsgálati populáció Minden olyan felnőtt beteg, aki részt vesz az Örökletes Hemorrhagiás Telangiectasia (HHT) klinikán, embolizációs eljárást igényel a tüdő AVM-eihez, és akik megfelelnek a felvételi és kizárási kritériumoknak, alkalmasnak minősülnek ebbe a vizsgálatba. A Torontói HHT Központ nagy, jól jellemezhető HHT-populációval rendelkezik (körülbelül 1000 beteg), ez a legnagyobb ilyen populáció Kanadában, ami lehetővé teszi a megvalósítható toborzást. Becslések szerint évente körülbelül 30 új beteg esik át embolizáción, ami körülbelül 150 AVM-et jelent.

Beiratkozás A potenciális vizsgálati résztvevőket a Toronto HHT Center Database-ból, egy IRB által jóváhagyott átfogó adatbázisból azonosítják, amely olyan betegek klinikai adatait rögzíti, akik érdeklődésüket fejezték ki a HHT-vel kapcsolatos kutatásokban való részvétel iránt, és/vagy a HHT Klinikától. A potenciális résztvevőket előzetesen átvizsgálják a jogosultság szempontjából, és döntésükkor megkeresik őket a tanulmányi részvétel érdekében. A vizsgálatot kezdetben a kezelőorvos vagy a HHT-klinika csapatának tagja mutatja be a jogosult betegnek, aki ezután bemutatja a vizsgálati személyzetet a páciensnek, hogy további információkat adjon, beleértve a beleegyezés megszerzését.

Randomizálás

Minden résztvevő egyedi randomizációs listát kap. A vizsgálók először meghatározzák azon pulmonális AVM-ek számát, amelyek esetében résztvevőnként emboloterápia szükséges. Minden kezelhető AVM anatómiai hivatkozást kap, és egy számot rendel hozzá az egyestől kezdve, és sorrendben felfelé. A vizsgálati koordinátor ezután ezt a listát egy előre meghatározott randomizációs listával párosítja. Minden AVM-et véletlenszerűen besorolnak a következő két kezelési kiosztás egyikébe:

1. AVM Allocation I: Standard embolizációs eljárás Nestor Coil segítségével
2. AVM Allocation II: Standard embolizációs eljárás az Interlock™ Fibered IDC™ okklúziós rendszer tekercsével A fel nem használt véletlenszerűsítéseket eldobjuk, és nem adjuk át a következő regisztrált résztvevőnek. A vizsgálók nem férhetnek hozzá a véletlen besorolási listákhoz, de a vizsgálati koordinátor tájékoztatja őket arról, hogy melyik AVM melyik kezelési eszközt szerzi be.

Vakítás

A vizsgálatvezető megvakítása nem lehetséges, mivel az elsődleges kutató egyben az emboloterápiás eljárásért felelős intervenciós radiológus is. A résztvevők nem lesznek megvakítva az egyes kezelhető aneurizmák esetében, hogy milyen típusú tekercset kapnak (Csoportallokáció). Az eredmény megállapításának torzítását a következők minimalizálják:

1. A tekercs kiosztását a vizsgálati koordinátor végzi el a randomizálás során
2. A végső elemzési eredmények nem szubjektívek, és a képalkotó adatokból, például a tekercselt aneurizmánkénti reperfúziós sebességből nyert konkrét értékekből származnak.

TANULMÁNYI LÁTOGATÁSOK I. látogatás – Szűrés és kiindulási helyzet A vizsgálatot részletesen elmagyarázzuk a jogosult résztvevőnek. Annyi időt kapnak, amennyi szükséges, hogy áttekintsék a tájékozott beleegyezési űrlapot (ICF), és feltegyék a vizsgálattal kapcsolatos kérdéseiket. Biztosítani kell, hogy a vizsgálattal kapcsolatos összes kérdésre a jogosult résztvevők megelégedésére válaszoljanak.

Ha elégedett, és a vizsgálattal kapcsolatos eljárások megkezdése előtt a résztvevőt felkérik, hogy írja alá a Kutatási Etikai Testület által jóváhagyott írásos beleegyezési űrlapot a tanulmányhoz. A tájékozott beleegyező nyilatkozat egy példányát a beteg rendelkezésére bocsátjuk, hogy szabadidőben átnézhesse.

A tájékozott beleegyezés megszerzése után a vizsgálati koordinátor az ebben a protokollban meghatározott felvételi/kizárási kritériumok alapján kiszűri a betegek vizsgálatra való alkalmasságát, és dokumentálja őket egy szűrési naplóban. A részvétel hiányának okait a felvételi és kizárási kritériumok alapján határozzák meg.

II. látogatás – Eljárás A tüdőangiográfiát és az emboloterápiát standard klinikai technikával végzik. Szabványos aszeptikus technikával a megfelelő közös femorális vénát szúrják ki közvetlen ultrahangos irányítás mellett. Egy 7 francia hüvelyt helyezünk el, és egy folyamatos sóoldatú öntözéshez csatlakoztatjuk. A jobb szívet, majd a tüdőartériákat kanüláltuk egy 7 francia Van Aman katéter segítségével. pulmonalis artériás nyomást kapunk; ezt követi a pulmonalis angiográfia, egyoldali vagy kétoldali, a PAVM-ek helyétől függően. A megerősítést követően a tápláló artériákat a Lumax katéterrel kanüláljuk. A pozíció megerősítése után a tekercsek működésbe lépnek, amíg el nem érik a tápláló artéria teljes elzáródását. Hasonló eljárást megismételtünk a többi PAVM esetében is. Ezután a katétert és a hüvelyt eltávolítják, és vérzéscsillapítást kapnak. A résztvevőt az osztályra küldik megfigyelésre.

III. látogatás – Az eljárás utáni eljárás A résztvevő a szokásos klinikai gyakorlat ajánlásait követi. A résztvevő egyik napról a másikra bekerül, és rutin mellkasröntgenen esik át 1 nappal az embolizálás után, mielőtt kiengedik a kórházból. A résztvevőt megvizsgálják a beavatkozás utáni szövődmények megléte szempontjából.

IV. látogatás – 1-3. hónap Nyomon követés A szokásos klinikai gyakorlatnak megfelelően a résztvevőnek meg kell látogatnia Dr. Faughnan-t a HHT Klinikán 1-3 hónappal a beavatkozás után. Ez a látogatás magában foglal egy egyszeri mellkasröntgenet és standard oxigén sönt tesztet is. Ha az embolizált artéria újranyitásának gyanúja merül fel, azt a szokásos klinikai gyakorlat szerint kezelik.

V. látogatás – 10-14. hónap Nyomon követés A szokásos klinikai gyakorlatnak megfelelően a résztvevőt a beavatkozást követő 10-14. hónapban ismételten kiértékelik egy nem javított, alacsony dózisú mellkasi CT-vizsgálattal. Ha az embolizált artéria újranyitásának gyanúja merül fel, ezt a szokásos klinikai gyakorlat szerint kell kezelni.