Reperfusion des malformations artério-veineuses pulmonaires après embolothérapie

Introduction Les malformations artério-veineuses pulmonaires (MAV) peuvent entraîner des complications potentiellement mortelles. Ces complications peuvent être prévenues par une embolisation pré-symptomatique. La bobine Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System (IDC) est un nouveau dispositif qui pourrait être plus efficace pour l'embolisation des MAV pulmonaires. Cette étude examinera l'efficacité du système d'occlusion Interlock™ Fibered IDC™ et comparera les taux de reperfusion à l'aide de bobines Nestor (bobines standard utilisées dans le centre participant) par rapport à l'occlusion Interlock™ Fibered IDC™, randomisée par AVM.

Justification Les MAV reperfusées exposent le patient à un risque de complications des MAV pulmonaires. En tant que telles, ces MAV nécessitent une embolothérapie répétée et, par conséquent, les patients sont soumis à une radiothérapie, un contraste et une hospitalisation supplémentaires. Un certain nombre de dispositifs ont été étudiés et sont actuellement utilisés pour l'embolisation des MAV pulmonaires, notamment des bobines (acier inoxydable, platine) et des bouchons (bouchons Amplatzer). Le taux de succès technique immédiat est de près de 100 %, mais la fréquence de reperfusion à long terme est d'environ 15 % des MAV traitées et jusqu'à 30 % des patients. Les caractéristiques de la bobine IDC peuvent conduire à des taux de reperfusion réduits. Aucune étude sur les coils IDC n'a été rapportée à ce jour dans la prise en charge des MAV pulmonaires. La sécurité des bobines IDC a été démontrée dans d'autres organes. La procédure d'embolisation avec des bobines IDC est similaire à l'embolisation avec d'autres dispositifs, en termes de temps d'utilisation de la fluoroscopie et de charge de contraste, tout comme les taux de complications procédurales.

Contexte Les MAV pulmonaires sont présentes chez environ 40 % des patients atteints de télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), avec une moyenne de cinq MAV pulmonaires par patient. Les MAV pulmonaires peuvent entraîner des complications potentiellement mortelles et débilitantes, telles qu'une hémoptysie massive, un hémothorax spontané, un accident vasculaire cérébral et un abcès cérébral. Heureusement, ces complications sont évitables, grâce au dépistage des patients HHT et au traitement préventif des MAV pulmonaires, comme le résume une analyse décisionnelle récente. Les lignes directrices internationales sur le HHT recommandent un dépistage systématique de tous les patients HHT pour les MAV pulmonaires, avec une embolothérapie préventive par cathéter de tous les MAV pulmonaires importants.

La plupart des données publiées ont rapporté des résultats avec des bobines en acier inoxydable ou en platine, et moins avec des ballons détachables ou des bouchons Amplatzer. Même avec de bons taux de réussite, la reperfusion a généralement été signalée dans la plage de 15 % des MAV embolisées avec une embolisation de routine à l'aide de bobines en acier inoxydable ou en platine. À ce jour, les études comparatives entre les bobines en acier inoxydable et en platine n'ont pas montré de différences significatives dans les résultats.

PLAN D'INVESTIGATION Hypothèse de l'étude Le dispositif d'intérêt a des caractéristiques locales, notamment un meilleur positionnement et une libération contrôlée, ainsi qu'un emballage plus serré, ce qui peut conduire à des résultats supérieurs et réduire les coûts ainsi que le temps d'irradiation. Par conséquent, il est supposé que la bobine IDC sera associée à moins de reperfusion que les bobines Nestor standard et présentera un avantage thérapeutique par rapport aux bobines Nestor.

Objectifs Objectif principal La reperfusion pour chaque MAV sera évaluée lors du suivi d'un an après l'embolisation. Si l'involution est insuffisante (

Objectif secondaire Les résultats secondaires rapportés incluent le temps de fluoroscopie, le volume de contraste requis, le temps de procédure et les taux de complications.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Population de l'étude Tous les patients adultes qui fréquentent la clinique de télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), nécessitent des procédures d'embolisation pour leurs MAV pulmonaires, qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion seront considérés comme éligibles pour cette étude. Le centre HHT de Toronto compte une importante population HHT bien caractérisée (environ 1 000 patients), la plus grande population de ce type au Canada, ce qui permet un recrutement faisable. On estime qu'environ 30 nouveaux patients subissent une embolisation par an, comprenant environ 150 MAV.

Les participants potentiels à l'étude seront identifiés à partir de la base de données du centre HHT de Toronto, une base de données complète approuvée par l'IRB capturant des informations cliniques sur les patients qui ont exprimé un intérêt à participer à des études de recherche liées au HHT et / ou à la clinique HHT. Les participants potentiels seront présélectionnés pour leur admissibilité et, une fois déterminés, seront approchés pour participer à l'étude. L'étude sera initialement présentée au patient éligible par le médecin traitant ou un membre de l'équipe de la clinique HHT, qui présentera ensuite le personnel de l'étude au patient afin de donner toute information supplémentaire, y compris l'obtention d'un consentement éclairé.

Randomisation

Chaque participant recevra une liste de randomisation unique. Les enquêteurs détermineront d'abord le nombre de MAV pulmonaires pour lesquelles une embolothérapie est requise par participant. Chaque MAV traitable sera référencée anatomiquement et se verra attribuer un numéro commençant par un et continuant dans un ordre séquentiel. Le coordinateur de l'étude associera ensuite cette liste à une liste de randomisation prédéterminée. Chaque MAV sera randomisée dans l'une des deux allocations de traitement suivantes :

1. AVM Allocation I : Procédure d'embolisation standard avec Nestor Coil
2. Attribution AVM II : Procédure d'embolisation standard avec la bobine du système d'occlusion Interlock™ Fibered IDC™ Les randomisations inutilisées seront rejetées et ne seront pas transférées au participant inscrit suivant. Les Investigateurs n'auront pas accès aux listes de randomisation mais seront informés par le Coordonnateur de l'Étude de quel AVM acquerra quel dispositif de traitement attribué.

Aveuglant

La mise en aveugle de l'investigateur principal n'est pas possible puisque l'investigateur principal est également le radiologue interventionnel traitant responsable de la procédure d'embolothérapie. Les participants seront aveuglés au type de bobine qu'ils reçoivent (attribution de groupe) pour chaque anévrisme traitable particulier. Le biais de détermination des résultats sera minimisé par les éléments suivants :

1. L'attribution des bobines sera effectuée par le coordinateur de l'étude lors de la randomisation
2. Les résultats d'analyse finaux sont non subjectifs et obtenus à partir de valeurs concrètes acquises à partir de données d'imagerie telles que le taux de reperfusion par anévrisme enroulé

VISITES D'ÉTUDE Visite I - Dépistage et étude de référence L'étude sera expliquée en détail au participant éligible. Ils auront tout le temps nécessaire pour examiner le formulaire de consentement éclairé (ICF) et poser toutes les questions qu'ils pourraient avoir concernant l'étude. Il sera assuré que toutes les questions concernant l'étude reçoivent une réponse à la satisfaction des participants éligibles.

Une fois satisfait et avant le début de toute procédure liée à l'étude, le participant sera invité à signer le formulaire de consentement écrit approuvé par le comité d'éthique de la recherche pour cette étude. Une copie du formulaire de consentement éclairé sera fournie au patient pour qu'il puisse l'emporter et le consulter à loisir.

Une fois le consentement éclairé obtenu, le coordinateur de l'étude sélectionnera les patients pour l'éligibilité à l'étude en utilisant les critères d'inclusion/exclusion définis dans ce protocole et les consignera dans un journal de sélection. Les raisons de la non-participation seront identifiées en fonction des critères d'inclusion et d'exclusion.

Visite II - Procédure L'angiographie pulmonaire et l'embolothérapie seront réalisées en utilisant une technique clinique standard. En utilisant une technique aseptique standard, la veine fémorale commune droite est ponctionnée sous contrôle échographique direct. Une gaine de 7 French est placée et reliée à une irrigation saline continue. Le cœur droit puis les artères pulmonaires canulées à l'aide d'un cathéter 7 French Van Aman. Les pressions artérielles pulmonaires sont obtenues ; suivie d'une angiographie pulmonaire, unilatérale ou bilatérale selon le siège des MAVP. Une fois confirmées, les artères nourricières sont canulées à l'aide du cathéter Lumax. Après confirmation de la position, les bobines sont déployées jusqu'à ce que l'occlusion complète de l'artère nourricière soit obtenue. Procédure similaire répétée pour les autres PAVM. Le cathéter et la gaine sont ensuite retirés et l'hémostase est obtenue. Le participant est envoyé au service pour surveillance.

Visite III - Après l'intervention Après l'intervention, le participant suivra les recommandations de pratique clinique standard. Le participant sera admis pendant la nuit et subira une radiographie pulmonaire de routine 1 jour après l'embolisation, avant sa sortie de l'hôpital. Le participant sera évalué pour la présence de complications post-opératoires.

Visite IV - Suivi des mois 1 à 3 Conformément à la pratique clinique standard, le participant devra rendre visite au Dr Faughnan à la clinique HHT 1 à 3 mois après la procédure. Cette visite comprendra également une radiographie pulmonaire à vue unique et un test de dérivation d'oxygène standard. En cas de suspicion de réouverture de l'artère embolisée, celle-ci sera prise en charge conformément à la pratique clinique habituelle.

Visite V - Suivi des mois 10 à 14 Conformément à la pratique clinique habituelle, le participant sera réévalué 10 à 14 mois après la procédure avec une tomodensitométrie à faible dose sans injection de la poitrine. En cas de suspicion de réouverture de l'artère embolisée, celle-ci sera gérée conformément à la pratique clinique habituelle.