Riperfusione delle malformazioni artero-venose polmonari dopo emboloterapia

Introduzione Le malformazioni artero-venose polmonari (AVM) possono portare a complicanze potenzialmente letali. Queste complicanze possono essere prevenute con l'embolizzazione presintomatica. La bobina Interlock™ Fibered IDC™ Occlusion System (IDC) è un nuovo dispositivo che potrebbe essere più efficace per l'embolizzazione di MAV polmonari. Questo studio esaminerà l'efficacia del sistema di occlusione Interlock™ Fibered IDC™ e confronterà i tassi di riperfusione utilizzando le bobine Nestor (bobine standard utilizzate presso il centro partecipante) rispetto all'occlusione Interlock™ Fibered IDC™, randomizzando per AVM.

Razionale Le MAV riperfuse mettono il paziente a rischio di complicanze MAV polmonari. In quanto tali, questi MAV richiedono la ripetizione dell'emboterapia e pertanto i pazienti sono sottoposti a ulteriori radiazioni, contrasto e ospedalizzazione. Numerosi dispositivi sono stati studiati e sono attualmente utilizzati per l'embolizzazione di MAV polmonari, tra cui spirali (acciaio inossidabile, platino) e tappi (spine Amplatzer). Il tasso di successo tecnico immediato è quasi del 100%, ma l'occorrenza di riperfusione a lungo termine è di circa il 15% delle MAV trattate e fino al 30% dei pazienti. Le caratteristiche della bobina IDC possono portare a velocità di riperfusione ridotte. Ad oggi non sono stati segnalati studi sulle bobine IDC nella gestione delle MAV polmonari. La sicurezza delle bobine IDC è stata dimostrata in altri organi. La procedura di embolizzazione con bobine IDC è simile all'embolizzazione con altri dispositivi, in termini di utilizzo del tempo di fluoroscopia e carico di contrasto, così come i tassi di complicanze procedurali.

Background Gli AVM polmonari sono presenti in circa il 40% dei pazienti con teleangectasia emorragica ereditaria (HHT), con una media di cinque AVM polmonari per paziente. Le MAV polmonari possono portare a complicazioni potenzialmente letali e debilitanti, come emottisi massiva, emotorace spontaneo, ictus e ascesso cerebrale. Fortunatamente, queste complicanze sono prevenibili, attraverso lo screening dei pazienti con HHT e il trattamento preventivo degli AVM polmonari, come riassunto in una recente analisi decisionale. Le linee guida internazionali HHT raccomandano lo screening di routine di tutti i pazienti HHT per MAV polmonari, con emboloterapia transcatetere preventiva di tutti i MAV polmonari significativi.

La maggior parte dei dati pubblicati ha riportato risultati con bobine in acciaio inossidabile o platino e meno con palloncini staccabili o tappi Amplatzer. Anche con buone percentuali di successo, la riperfusione è stata generalmente riportata nel range del 15% di MAV embolizzate con embolizzazione di routine utilizzando bobine in acciaio inossidabile o platino. Ad oggi, gli studi comparativi tra bobine in acciaio inossidabile e platino non hanno mostrato differenze significative nei risultati.

PIANO DI INDAGINE Ipotesi di studio Il dispositivo di interesse ha caratteristiche locali tra cui un migliore posizionamento e rilascio controllato, insieme a un imballaggio più stretto, che può portare a risultati superiori e ridurre i costi e il tempo di irradiazione. Pertanto si ipotizza che la bobina IDC sarà associata a una minore riperfusione rispetto alle bobine Nestor standard e presenterà un vantaggio terapeutico rispetto alle bobine Nestor.

Obiettivi Obiettivo primario La riperfusione per ogni AVM sarà valutata a 1 anno di follow-up post-embolizzazione. Se l'involuzione è insufficiente (

Obiettivo secondario Gli esiti secondari riportati includono il tempo di fluoroscopia, il volume di contrasto richiesto, il tempo procedurale e il tasso di complicanze.

DISEGNO DELLO STUDIO Popolazione dello studio Tutti i pazienti adulti che frequentano la clinica Telangiectasia emorragica ereditaria (HHT), richiedono procedure di embolizzazione per i loro MAV polmonari, che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione saranno considerati idonei per questo studio. Il Toronto HHT Centre ha una vasta popolazione HHT ben caratterizzata (circa 1000 pazienti), la più grande popolazione di questo tipo in Canada, che consente un reclutamento fattibile. Si stima che circa 30 nuovi pazienti vengano sottoposti a embolizzazione all'anno, di cui circa 150 MAV.

Iscrizione I potenziali partecipanti allo studio saranno identificati dal database del centro HHT di Toronto, un database completo approvato dall'IRB che raccoglie informazioni cliniche di pazienti che hanno espresso interesse a partecipare a studi di ricerca correlati all'HHT e/o dalla clinica HHT. I potenziali partecipanti saranno preselezionati per l'ammissibilità e, previa determinazione, saranno contattati per la partecipazione allo studio. Lo studio sarà inizialmente presentato al paziente idoneo dal medico curante o da un membro del team della clinica HHT, che presenterà quindi il personale dello studio al paziente al fine di fornire ulteriori informazioni, incluso l'ottenimento del consenso informato.

Randomizzazione

Ogni partecipante riceverà un elenco di randomizzazione univoco. Gli investigatori determineranno innanzitutto il numero di AVM polmonari per i quali è richiesta l'emboloterapia per partecipante. Ogni MAV trattabile verrà referenziato anatomicamente e assegnato un numero a partire da uno e proseguendo in ordine sequenziale. Il coordinatore dello studio abbinerà quindi questo elenco a un elenco di randomizzazione predefinito. Ogni AVM sarà randomizzato in una delle due seguenti allocazioni di trattamento:

1. Assegnazione AVM I: procedura di embolizzazione standard con Nestor Coil
2. Assegnazione AVM II: procedura di embolizzazione standard con la bobina del sistema di occlusione IDC™ in fibra Interlock™ Le randomizzazioni non utilizzate verranno scartate e non trasferite al successivo partecipante arruolato. Gli sperimentatori non avranno accesso agli elenchi di randomizzazione ma saranno informati dal coordinatore dello studio su quale AVM acquisterà quale dispositivo di trattamento assegnato.

Accecante

L'accecamento del Principal Investigator non è possibile poiché il Primary Investigator è anche il radiologo interventista curante responsabile della procedura di emboloterapia. I partecipanti saranno accecati dal tipo di bobina che ricevono (Assegnazione di gruppo) per ogni particolare aneurisma trattabile. Il bias di accertamento dei risultati sarà ridotto al minimo da quanto segue:

1. L'assegnazione della bobina sarà eseguita dal coordinatore dello studio durante la randomizzazione
2. I risultati dell'analisi finale non sono soggettivi e ottenuti da valori concreti acquisiti da dati di imaging come la velocità di riperfusione per aneurisma a spirale

VISITE DI STUDIO Visita I - Screening e baseline Lo studio sarà spiegato in dettaglio al partecipante idoneo. Avranno tutto il tempo necessario per rivedere il modulo di consenso informato (ICF) e porre eventuali domande sullo studio. Sarà garantito che tutte le domande relative allo studio ricevano una risposta soddisfacente da parte dei partecipanti ammissibili.

Una volta soddisfatto e prima dell'inizio di qualsiasi procedura correlata allo studio, al partecipante verrà chiesto di firmare il Modulo di consenso scritto approvato dal Comitato etico della ricerca per questo studio. Una copia del modulo di consenso informato sarà fornita al paziente da prendere e guardare a suo piacimento.

Dopo aver ottenuto il consenso informato, il coordinatore dello studio esaminerà i pazienti per l'idoneità allo studio utilizzando i criteri di inclusione/esclusione definiti in questo protocollo e li documenterà su un registro di screening. I motivi della mancata partecipazione saranno individuati in base a criteri di inclusione ed esclusione.

Visita II - Procedura L'angiografia polmonare e l'emboloterapia saranno eseguite utilizzando la tecnica clinica standard. Utilizzando una tecnica asettica standard, la vena femorale comune destra viene perforata sotto guida ecografica diretta. Viene posizionata una guaina da 7 French e collegata ad un'irrigazione salina continua. Il cuore destro e poi le arterie polmonari incannulate usando un catetere Van Aman 7 French. Si ottengono le pressioni dell'arteria polmonare; seguita da angiografia polmonare, unilaterale o bilaterale a seconda della sede delle PAVM. Una volta confermato, le arterie di alimentazione vengono incannulate utilizzando il catetere Lumax. Dopo aver confermato la posizione, le bobine vengono dispiegate fino a raggiungere la completa occlusione dell'arteria di alimentazione. Analoga procedura ripetuta per gli altri PAVM. Il catetere e la guaina vengono quindi rimossi e si ottiene l'emostasi. Il partecipante viene inviato al reparto per il monitoraggio.

Visita III - Post procedura Dopo la procedura, il partecipante seguirà le raccomandazioni standard di pratica clinica. Il partecipante sarà ammesso durante la notte e verrà sottoposto a una radiografia del torace di routine 1 giorno dopo l'embolizzazione, prima della dimissione dall'ospedale. Il partecipante sarà valutato per la presenza di complicazioni post-procedura.

Visita IV - Follow-up del mese 1-3 Secondo la pratica clinica standard, al partecipante sarà richiesto di visitare il Dr. Faughnan presso la clinica HHT 1-3 mesi dopo la procedura. Questa visita includerà anche una radiografia del torace a vista singola e un test di shunt dell'ossigeno standard. Se vi è il sospetto di riapertura dell'arteria embolizzata, verrà gestita secondo la normale pratica clinica.

Visita V - Follow-up 10-14 mesi Come da prassi clinica abituale, il partecipante verrà rivalutato a 10-14 mesi dopo la procedura con una TC del torace a basso dosaggio senza potenziamento. Se vi è il sospetto di riapertura dell'arteria embolizzata, questa sarà gestita secondo la normale pratica clinica.