Tilpasning af kognitiv forbedringsterapi til personer med klinisk høj risiko for psykose (CLUES)

Psykotiske lidelser som skizofreni (SZ) er blandt de mest invaliderende tilstande inden for al medicin. Disse lidelser begynder typisk i teenageårene eller ung voksenalder og er forudgået af præmorbide svækkelser i kognitiv og social funktion, der stammer fra den tidlige barndom; disse underskud forværres i teenageårene og er ledsaget af positive og negative symptomer under tærskelværdien (den prodromale eller kliniske højrisikotilstand, CHR) før indtræden af ​​den første psykotiske episode. Nylige iscenesættelsesmodeller har operationaliserede tilgange til at definere tidlige og sene faser af CHR; Tidlig CHR (stadie 1a) er karakteriseret ved kognitive svækkelser og sub-tærskel negative symptomer, mens sen CHR (stadie 1b) er forbundet med sub-tærskel positive og uorganiserede symptomer samt yderligere kognitive og funktionelle fald. Fremkomsten af ​​kognitiv og funktionel tilbagegang hos personer på CHR, som konverterer til psykose, fremhæver vigtigheden af ​​tidlig indsats.

Forstyrrelser i kognition er til stede hos børn, som senere udvikler SZ. Forringelser i kognition er nøglehastighedsbegrænsende faktorer for funktionel bedring fra psykotiske lidelser og omfatter underskud i psykomotorisk hastighed, hukommelse, opmærksomhed, ræsonnement og social kognition. Sidstnævnte inkluderer mangler i perspektivtagning, følelsesopfattelse og regulering, klart forbundet med funktionelt resultat i SZ. Perspektivtagning (evne til at forstå andres tanker, følelser og hensigter) og følelsesregulering (evne til at have kognitiv kontrol over følelsesmæssige stimuli) er afgørende for en sund social udvikling; deres funktionsnedsættelse er en væsentlig bidragyder til sociale og funktionelle handicap.

Der er overbevisende beviser fra nyere metaanalyser for, at psykosociale tilgange til kognitiv remediering er effektive i SZ. Vi har vist, at en psykosocial kognitiv rehabilitering kendt som Cognitive Enhancement Therapy (CET) væsentligt forbedrer både social kognition og beskæftigelsesfrekvens blandt patienter med tidligt forløb SZ. Virkningerne var holdbare 1 år efter behandlingens afslutning.

CET er en omfattende, udviklingsmæssig tilgang til at løse sociale og ikke-sociale kognitive mangler i SZ; det søger at lette udviklingen af ​​sociale-kognitive milepæle for voksne (f.eks. perspektivtagning, social kontekstvurdering) ved at skifte tænkning fra afhængighed af anstrengende, seriel behandling til en "gistful" og spontan abstraktion af sociale temaer (detaljer om CET i afsnittet C.2.6). CET retter sig mod social-kognitive svækkelser i perspektivtagning og følelsesregulering gennem computeriseret træning i grundlæggende neurokognitive processer og brug af social-kognitive rehabiliteringsgrupper. Effektiviteten af ​​CET til at afhjælpe social-kognitive svækkelser i perspektivtagning og følelsesregulering i SZ afspejler formodentlig en underliggende ændring i fronto-temporal hjernefunktion og forbindelse under behandlingsforløbet, muliggjort af den menneskelige hjernes plasticitet. CET kan også beskytte mod tab af grå substans og endda understøtte fronto-temporal vækst af grå substans i tjeneste for social-kognitiv forbedring i SZ.

I denne undersøgelse planlægger vi at ændre CET for enkeltpersoner på CHR. Vi vil udvikle en manual til CLUES og systematisk teste acceptabiliteten, tolerabiliteten, overholdelse og foreløbige bevis for målengagement (del 1) og foreløbig effektivitet i et proof of concept open label-forsøg (del 2). Et vigtigt nyligt tiltag inden for behandlingsudvikling er at sikre informerede, datadrevne beslutninger tidligt i kliniske forsøg, det vil sige at identificere terapeutiske mål, opnå evidens for målengagement og et bevis på koncept for effekt, før man går videre til dyre kliniske forsøg. For at forfølge dette mål vil vi evaluere CET-effekter på kognition og social kognition i del 1 før effekttestning i del 2.

Oversigt:

Denne undersøgelse vil blive organiseret i to dele:

Del 1: Foreløbig åben-label CLUES-gruppe (n=8) for at verificere målengagement (ved hjælp af kognition og social kognition), for at evaluere gennemførlighed og tolerabilitet og for iterativt at forfine manualen.

Del 2: Lille, randomiseret forsøg, der sammenligner CLUES (2 grupper, n=15 hver med en kontroltilstand (psykoterapi + et aktivt computerbaseret program, Sporcle, med simple/ikke-krævende computerspil). CLUES Interventioner i denne del vil være optimeret baseret på del 1 resultater.

Interventioner:

1) Individualiseret vurdering: Interventionen starter med en omfattende vurdering af neurokognition og social kognition, samt kognitiv stil. Dette informerer udviklingen af ​​en individualiseret coachingplan rettet mod den enkeltes vanskelighedsområder. Den individualiserede coachingplan adskiller CET fra andre mere standardiserede kognitive remedieringstilgange. 2) Neurokognitive remedieringssessioner. Ugentlige CET kognitive remedieringssessioner involverer arbejde med en partner (peer) og faciliteres af en kliniker. Dette giver deltagerne en unik mulighed for at gennemføre "bottom-up" kognitive øvelser designet til at forbedre behandlingshastighed, opmærksomhed, hukommelse og problemløsning, samtidig med at de lærer at forhandle de sociale opgaver, der er involveret i at arbejde med en partner (f.eks. lave passende småsnak, betale opmærksomhed og holde score, mens en partner engagerer sig i opgaverne, giver opmuntring, når en partner kæmper, og/eller håndtering af følelser, der dukker op, når deltageren kæmper mere end deres partner). 3) Socialkognitiv gruppe: Deltagerne deltager i ugentlige socialkognitive grupper sideløbende med neurokognitiv træning og individuelle sessioner. Denne gruppe er designet til at hjælpe deltagerne med at lære strategier til at anvende færdigheder til at forbedre ikke-social og social kognition og give in vivo læringserfaringer for at fremme udviklingen af ​​social visdom og interpersonel succes. En bred, teoretisk drevet række af social-kognitive evner er målrettet i de socialkognitive grupper, som spænder fra at abstrahere "kernen" eller hovedpointen i sociale interaktioner til perspektivtagning, social kontekstvurdering og følelseshåndtering. Deltagerne engagerer sig aktivt i de socialkognitive grupper ved at reagere på uindøvede sociale udvekslinger, præsentere lektier, deltage i kognitive øvelser, der fokuserer på erfaringsbaseret læring, give feedback til kammerater og lede lektier. 4) Individuel coaching: Ugentlige individuelle coachingsessioner giver mulighed for, at interventionen kan skræddersyes yderligere til deltagernes specifikke mål, kognitive vanskeligheder og kognitive stil. Coaching-sessioner hjælper deltageren med at udvikle en træningsplan, fordøje information og færdigheder lært i socialkognitive grupper og i neurokognitive træningssessioner og finde ud af, hvordan de kan anvende dem til at gøre fremskridt mod personlige mål.

Kontrolbehandling (kun del 2):

Under del 1 vil alle deltagere deltage i CLUES. I løbet af del 2 vil vi gennemføre et lille randomiseret forsøg, hvor deltagerne vil blive randomiseret til CLUES eller kontrolinterventionen (n=15 hver). Kontrolinterventionen vil bestå af ugentlig understøttende personlig terapi plus 2 timer/uge af deltagelse i Sporcle, et webbaseret, offentligt tilgængeligt aktivt computerbaseret, generisk quiz-program. Sporcle giver quizzer om emneområder fra geografi til grundlæggende aritmetik til popkultur. Sporcle inkluderer spil som f.eks. at identificere populære logoer, navngive så mange afbildede frugter og grøntsager som muligt og angive statshovedstæder. Baseret på online brugerdata og på sværhedsgrad vælges relativt nemme øvelser (i gennemsnit ca. 70 % nøjagtighed (dvs. 70 % af quizzemnerne er i gennemsnit besvaret korrekt). Spil præsenteres for deltagerne på "receptkort" hver uge med et mål om at deltage i 2 timer om ugen (svarende til 1 times lysstyrke plus 1 time om ugen parret computertræning.

I ST mødes patienter individuelt med en terapeut for at lære og praktisere en række forskellige stressreduktions- og sygdomshåndteringsteknikker. ST-tilgangen er designet til at være følsom over for patientens udviklingstrin og opdelt i 2 faser. Den første, grundlæggende fase (0-3 måneder) fokuserer på psykoedukation om risiko for psykose (skal udvikles i fase 1), stressens rolle i lidelsen og symptomforværring og introducerer grundlæggende mestringsstrategier for at minimere og/eller undgå stress i ens liv. Den anden fase (4-6 måneder) går videre til en personlig tilgang til identifikation af tidlige tegn på nød og anvendelse af sunde mestringsstrategier for at forbedre tilpasningen. Ved at skræddersy behandlingen til patientens helbredsstadie mødes patienterne ugentligt med en terapeut, selvom hyppigere sessioner er tilgængelige, hvis det er nødvendigt. Vi vil søge at matche antallet af sessioner eller timers behandling mellem CLUES og ST.

Deltagerne vil blive vurderet til: 1) Baseline, 2) 3 måneder inde i programmet, 3) på tidspunktet for programmets afslutning (6 måneder) og 4) 3 måneder efter afslutningen af ​​CLUES, kun i del 2 forsøget ( Tabel 1). Alle disse vurderinger vil blive administreret under del 1 for at vurdere accept, anvendelighed på CHR-populationen og vurderingsbyrde; Observationer vil derefter blive brugt til at optimere vurderingsbatteriet for del 2.