Anpassning av kognitiv förbättringsterapi för personer med klinisk hög risk för psykoser (CLUES)

Psykotiska störningar som schizofreni (SZ) är bland de mest handikappande tillstånden inom all medicin. Dessa störningar börjar vanligtvis i tonåren eller ung vuxen ålder och föregås av premorbida försämringar i kognitiva och sociala funktioner från tidig barndom; dessa brister förvärras i tonåren och åtföljs av positiva och negativa symtom under tröskelvärdena (det prodromala eller kliniska högrisktillståndet, CHR) innan den första psykotiska episoden debuterar. Nya iscensättningsmodeller har operationaliserat tillvägagångssätt för att definiera tidiga och sena faser av CHR; Tidig CHR (stadium 1a) kännetecknas av kognitiva försämringar och negativa symtom under tröskelvärdet, medan sen CHR (stadium 1b) är associerad med positiva och oorganiserade symtom under tröskeln samt ytterligare kognitiva och funktionella försämringar. Uppkomsten av kognitiv och funktionell försämring hos individer vid CHR som konverterar till psykoser understryker vikten av tidiga insatser.

Försämringar i kognition finns hos barn som senare fortsätter att utveckla SZ. Försämringar i kognition är viktiga hastighetsbegränsande faktorer för funktionell återhämtning från psykotiska störningar och inkluderar brister i psykomotorisk hastighet, minne, uppmärksamhet, resonemang och social kognition. De senare inkluderar brister i perspektivtagande, känslouppfattning och reglering, tydligt kopplade till funktionellt resultat i SZ. Perspektivtagande (förmåga att förstå andras tankar, känslor och avsikter) och känsloreglering (förmåga att ha kognitiv kontroll över känslomässiga stimuli) är avgörande för en sund social utveckling; deras funktionsnedsättning är en stor bidragande orsak till sociala och funktionsnedsättningar.

Det finns övertygande bevis från nyare metaanalyser att psykosociala metoder för kognitiv remediering är effektiva i SZ. Vi har visat att en psykosocial kognitiv rehabilitering känd som Cognitive Enhancement Therapy (CET) avsevärt förbättrar både social kognition och sysselsättningsgrad bland patienter med tidig SZ. Effekterna var bestående 1 år efter avslutad behandling.

CET är en omfattande, utvecklingsstrategi för att ta itu med sociala och icke-sociala kognitiva brister i SZ; det strävar efter att underlätta utvecklingen av social-kognitiva milstolpar för vuxna (t.ex. perspektivtagande, social kontextbedömning) genom att flytta tänkandet från beroende av ansträngande seriell bearbetning till en "gistful" och spontan abstraktion av sociala teman (detaljer om CET i avsnittet C.2.6). CET riktar sig till social-kognitiva funktionsnedsättningar i perspektivtagande och känsloreglering genom datoriserad träning i grundläggande neurokognitiva processer och användning av social-kognitiva rehabiliteringsgrupper. Effektiviteten av CET för att avhjälpa social-kognitiva försämringar i perspektivtagning och känsloreglering i SZ återspeglar förmodligen en underliggande förändring i fronto-temporal hjärnfunktion och anslutning under behandlingsförloppet, möjliggjort av den mänskliga hjärnans plasticitet. CET kan också skydda mot förlust av grå substans och till och med stödja fronto-temporal tillväxt av grå substans i tjänst för social-kognitiv förbättring i SZ.

I denna studie planerar vi att modifiera CET för individer vid CHR. Vi kommer att utveckla en manual för CLUES och systematiskt testa acceptansen, tolerabiliteten, följsamheten och preliminära bevis på målengagemang (del 1), och preliminär effektivitet i en proof of concept öppen etikettstudie (del 2). Ett viktigt nyligen initiativ inom behandlingsutveckling är att säkerställa informerade, datadrivna beslut tidigt i kliniska prövningar, d.v.s. att identifiera terapeutiska mål, få bevis på målengagemang och ett bevis på koncept för effekt innan man går vidare till dyra kliniska prövningar. För att uppnå detta mål kommer vi att utvärdera CET-effekter på kognition och social kognition i del 1 innan effekttestning i del 2.

Översikt:

Denna studie kommer att organiseras i två delar:

Del 1: Preliminär öppen CLUES-grupp (n=8) för att verifiera målengagemang (med hjälp av kognition och sociala kognitionsåtgärder), för att utvärdera genomförbarhet och tolerabilitet och för att iterativt förfina manualen.

Del 2: Liten, randomiserad studie som jämför CLUES (2 grupper, n=15 vardera med ett kontrolltillstånd (psykoterapi + ett aktivt datorbaserat program, Sporcle, med enkla/icke-krävande datorspel).LEDTÅDER Interventioner i denna del kommer att vara optimerad baserat på del 1-resultat.

Interventioner:

1) Individuell bedömning: Interventionen inleds med en omfattande bedömning av neurokognition och social kognition, samt kognitiv stil. Detta informerar utvecklingen av en individualiserad coachningsplan riktad mot individens svårighetsområden. Den individualiserade coachingplanen skiljer CET från andra mer standardiserade kognitiva remedieringsmetoder. 2) Neurokognitiva remedieringssessioner. Veckovisa CET kognitiv remedieringssessioner involverar arbete med en partner (kamrat) och underlättas av en läkare. Detta ger en unik möjlighet för deltagarna att genomföra kognitiva övningar "nedifrån och upp" utformade för att förbättra bearbetningshastighet, uppmärksamhet, minne och problemlösning samtidigt som de lär sig att förhandla om de sociala uppgifter som är involverade i att arbeta med en partner (t.ex. hålla lämpliga småprat, betala uppmärksamhet och hålla poäng medan en partner engagerar sig i uppgifterna, ge uppmuntran när en partner kämpar och/eller hantera känslor som dyker upp när deltagaren kämpar mer än sin partner). 3) Socialkognitiv grupp: Deltagarna deltar i sociala kognitiva grupper varje vecka samtidigt med neurokognitiv träning och individuella sessioner. Denna grupp är utformad för att hjälpa deltagarna att lära sig strategier för att tillämpa färdigheter för att förbättra icke-social och social kognition och tillhandahålla in vivo-inlärningsupplevelser för att främja utvecklingen av social visdom och mellanmänsklig framgång. Ett brett, teoretiskt styrt utbud av social-kognitiva förmågor riktar sig till de sociala kognitiva grupperna, som sträcker sig från att abstrahera "kärnan" eller huvudpunkten i sociala interaktioner till perspektivtagning, social kontextbedömning och känslohantering. Deltagarna engagerar sig aktivt i de sociala kognitiva grupperna genom att svara på opepeterade sociala utbyten, presentera läxor, delta i kognitiva övningar som fokuserar på upplevelsebaserat lärande, ge feedback till kamrater och leda läxtillfällen. 4) Individuell coachning: Veckovisa individuella coachningstillfällen ger möjligheter för interventionen att ytterligare anpassas till deltagarnas specifika mål, kognitiva svårigheter och kognitiva stil. Coachningssessioner hjälper deltagaren att utveckla en träningsplan, smälta information och färdigheter som lärts i sociala kognitiva grupper och i neurokognitiva träningssessioner, och ta reda på hur man kan tillämpa dem för att göra framsteg mot personliga mål.

Kontrollbehandling (endast del 2):

Under del 1 kommer alla deltagare att ta del av CLUES. Under del 2 kommer vi att genomföra en liten randomiserad studie där deltagarna kommer att randomiseras till CLUES eller kontrollinterventionen (n=15 vardera). Kontrollinterventionen kommer att bestå av veckovis stödjande personlig terapi plus 2 timmar/vecka av deltagande i Sporcle, ett webbaserat, allmänt tillgängligt aktivt datorbaserat, generiskt, frågesportprogram. Sporcle tillhandahåller frågesporter om ämnesområden från geografi till grundläggande aritmetik till popkultur. Sporcle innehåller spel som att identifiera populära logotyper, namnge så många avbildade frukter och grönsaker som möjligt och lista delstatshuvudstäder. Baserat på onlineanvändardata och svårighetsgrad väljs relativt enkla övningar (med ungefär 70 % noggrannhet i genomsnitt (dvs. 70 % av frågesportsfrågorna besvarade korrekt i genomsnitt). Spel presenteras för deltagarna på "receptkort" varje vecka, med målet att delta i 2 timmar per vecka (motsvarande 1 timmes ljusstyrka plus 1 timme per vecka parad datorträning.

I ST träffas patienter individuellt med en terapeut för att lära sig och träna en mängd olika stressreducerande och sjukdomshanteringstekniker. ST-metoden är utformad för att vara känslig för patientens utvecklingsstadium och uppdelad i 2 faser. Den första, grundläggande fasen (0-3 månader) fokuserar på psykoedukation om risken för psykos (som ska utvecklas under fas 1), stressens roll i störningen och symtomexacerbation, och introducerar grundläggande copingstrategier för att minimera och/eller undvika stress i ens liv. Den andra fasen (4-6 månader) går vidare till ett personligt tillvägagångssätt för identifiering av tidiga tecken på nöd och tillämpning av sunda copingstrategier för att förbättra anpassningen. Genom att skräddarsy behandlingen efter patientens tillfrisknandestadium träffas patienterna en gång i veckan med en terapeut, även om mer frekventa sessioner är tillgängliga vid behov. Vi kommer att försöka matcha antalet sessioner eller timmars behandling mellan CLUES och ST.

Deltagarna kommer att bedömas vid: 1) Baseline, 2) 3 månader in i programmet, 3) vid tidpunkten för programmets slutförande (6 månader) och 4) 3 månader efter slutförandet av CLUES, endast i del 2-provet ( Bord 1). Alla dessa bedömningar kommer att administreras under del 1 för att bedöma acceptans, tillämpbarhet på CHR-populationen och bedömningsbördan; Observationer kommer sedan att användas för att optimera bedömningsbatteriet för del 2.